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吸入性损伤

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1. 什么是吸入性损伤?

吸入性损伤俗称呼吸道烧伤,是热力和(或)烟雾(主要有高温蒸汽、火焰、热液等)引起的呼吸道甚至肺组织的损伤。发病率和病死率都较高,是当前烧伤死亡的主要原因之一。

2. 哪些情况下要考虑发生吸入性损伤的可能?

烧伤发生后若有以下情况需考虑有吸入性损伤的存在:

(1)于密闭环境里发生的烧伤;

(2)火灾现场有大声呼救奔走史;

(3)面、颈和前胸部烧伤,特别是口鼻周围深度烧伤;

(4)鼻毛烧焦,口唇肿胀,口腔、咽部红肿有水疱或粘膜发白者;

(5)刺激性咳嗽,痰中有碳屑;

(6)声音嘶哑、吞咽困难或疼痛;

(7)呼吸困难和(或)哮鸣(喉中发出如哨鸣声的表现)。

以上情况均不能据以完全肯定或者完全否定吸入性损伤的诊断,还需进一步做一些客观的辅助检查才能最终诊断吸入性损伤。

3. 吸入性损伤主要有哪些表现?

吸入性损伤的主要表现有:

(1)往往都有面、颈和前胸部烧伤,鼻毛烧焦,口唇肿胀等;

(2)声音嘶哑和喘鸣;

(3)刺激性咳嗽,呈「铜锣声」,伴有疼痛感。痰中有碳屑,痰中带血;

(4)呼吸困难,鼻翼扇动;

(5)可能出现中毒症状,表现为意识障碍甚至抽搐、昏迷等。

4. 需要做哪些辅助检查来诊断吸入性损伤?

医生诊断吸入性损伤的常见辅助检查有:

(1)胸部 X 线或者 CT 检查,是一种无创伤的检查,帮助医生初步判断吸入性损伤的有无和严重程度;

(2)纤维支气管镜检查,是一种微创检查,可以直接看清气道的损伤情况,帮助确诊吸入性损伤;

(3)呼吸功能检查(气道通畅情况、氧合情况等),主要是间接帮助判断患者吸入性损伤损伤的严重程度;

(4)其它实验室检查(血气分析、碳氧血红蛋白、全血氰离子浓度、血浆乳酸等),有助于诊断吸入性损伤和判断严重程度。

由于吸入性损伤(尤其是中、重度吸入性损伤)发病急,病情重,无论是外出检查还是床边检查风险都较大,加之患者耐受性差,大多数辅助检查又不是诊断吸入性损伤的「金标准」,所以,吸入性损伤的诊断更多是依靠临床表现和发病史,即临床诊断,辅助检查手段只能作为间接证据印证诊断。

5. 吸入性损伤做检查时需要注意什么?

由于吸入性损伤(尤其是中、重度吸入性损伤)发病急,病情重,加上患者起病后的恐慌心理、疼痛刺激以及客观症状(呼吸困难等),使得检查时风险很大,甚至直接危及生命,因此,需要权衡利弊甚至有时需要家属签字承担必要风险。做辅助检查都有医护人员护送检查并且会注意:

(1)做各项辅助检查前应全面、严格评估患者病情并备好抢救用药品和器械。

(2)检查时应严密监测患者呼吸、循环、氧合等指标,一旦出现异常应立即停止检查做好准备抢救。

(3)建议中、重度吸入性损伤以床边检查为主,重度吸入性损伤不建议外出检查。

(4)检查完毕后,还应继续严密监测生命体征和气道情况以避免迟发性并发症(出血、粘膜脱落等)的发生。

6. 诊断吸入性损伤最可靠的检查是什么?

纤维支气管镜检查是诊断吸入性损伤最直接和准确的方法。因为它不仅可以直接观测到主要气道的损伤情况,取得病理组织检测,而且可以用来进行治疗,是吸入性损伤的最主要诊疗方法。

7. 吸入性损伤的严重程度是怎么区分的?

医生将吸入性损伤分为三个严重程度:

(1)轻度吸入性损伤:病变限于口、鼻腔和咽部。病情相对较轻,预后好。

(2)中度吸入性损伤:病变主要侵入咽、喉和支气管。病情较重,预后一般较好,但有可能出现并发症(感染、出血等)等影响预后。

(3)重度吸入性损伤:病变可达支气管、细支气管甚至深达肺泡。病情十分危重,预后差。

临床上根据病程发展也将中、重度吸入性损伤分为四期,这四期有时候有交叉和过渡,临床不易分得很清楚,主要是有助于医生判断病情用:

(1)急性呼吸功能不全期;

(2)肺水肿期;

(3)肺部感染期;

(4)恢复期。

轻度吸入性损伤临床分期不明显。

8. 得了吸入性损伤最严重的后果是什么?

中、重度吸入性损伤常迅速出现呼吸窘迫和顽固性低氧血症,以及受损气道粘膜脱落气道阻塞和大出血,均可以导致患者昏迷、呼吸衰竭甚至猝死。据不完全统计,吸入性损伤的死亡率在 16.3%~31.42%,甚至更高。

9. 吸入性损伤需要住院治疗吗?

临床诊断为轻度吸入性损伤患者可以不住院,但需留院观察;中、重度吸入性损伤必须住院治疗。

10. 吸入性损伤应该在哪个科就诊?

吸入性损伤属于烧伤外科范畴,应在烧伤科看。治疗过程中,呼吸科可以参与会诊,给出相应的诊疗建议。

11. 吸入性损伤需要做手术吗?

一般来说,吸入性损伤的气道和肺损伤是不需要手术治疗的。

早期急救时气管切开(保持呼吸道通畅、以挽救生命的重要方法)和开胸止血。

后期声门下狭窄、支气管内息肉、支气管扩张症、声带固定或融合以及发音困难等并发症需要介入和外科手术治疗。

12. 吸入性损伤怎么治疗?

简单地说,吸入性损伤的治疗包括:氧气治疗,解除气道梗阻、保持气道通畅,中毒的救治,机械通气(呼吸机),气道湿化和灌洗,补液治疗,防治感染,外源性肺表面活性物质治疗(用药物恢复肺泡的功能),体外膜氧合(改善缺氧的特殊复杂治疗)以及全身支持治疗。

13. 吸入性损伤需要用消炎药物吗?

吸入性损伤的感染主要来自 4 个方面:伤后呼吸系统防御能力低下,伤后呼吸系统病变(出血、分泌物等),医源性因素以及来自创面等的血行性感染。因此,吸入性损伤建议早期口服或者静脉抗炎、抗感染治疗。

14. 中医中药对吸入性损伤有用吗?

虽然有一些报道中用中医中药治疗,但是,西医西药在吸入性损伤的治疗中才是主导和关键。

15. 吸入性损伤能够完全治好吗?

无论何种程度的吸入性损伤均有完全治愈的报道。轻度吸入性损伤治疗过程中并发症和后遗症较少,预后较好,而中、重度吸入性损伤的并发症和后遗症较多较严重,预后较差。

16. 什么情况下吸入性损伤患者需要气管切开?

(1)上呼吸道机械性梗阻,尤其是面、颈、胸部深度烧伤,水肿液积聚于颈部和喉咽部软组织内,加重上呼吸道梗阻者。

(2)呼吸道刺激,分泌物多、粘稠,咳嗽无力,大量痰液及坏死组织堵塞气管者。

(3)面部、口鼻周围烧伤,声音嘶哑,水肿迅速加重有喉梗塞可能者。

(4)严重烧伤需要翻身俯卧,估计有可能加重喉水肿和气道阻塞者。

(5)严重肺损伤需要机械通气者。

(6)合并严重胸部外伤和脑外伤者。

(7)有气管插管困难者。

(8)估计气管插管需长时间放置或者短时间内无法拔管者。

以上指征不是死条例,而应该根据患者实际临床表现等情况妥善处理。

17. 吸入性损伤时怎样有效地将呼吸道内的痰痂、血痂、分泌物排出来?

(1)护理上,应常更换体位、翻身、拍背,鼓励患者深呼吸和咳嗽。每次吸痰需无菌操作,动作轻柔,每次吸痰控制时间。

(2)治疗上,注重气道湿化和气道灌洗。未气管插管或气管切开等建立人工气道者主要通过雾化吸入,建立人工气道者通过雾化吸入和持续气道滴注以加强湿化,使用呼吸机者应选用有湿化装置的呼吸机雾化吸入。如果一般吸引方法不易清除气道内粘稠分泌物和脱落坏死组织,可在纤支镜直视下进行灌洗和吸引。

这些措施看起来让患者不能得到完整休息甚至会让患者有些痛苦,但都是必不可少的,家属要帮助医务人员,做好劝解鼓励工作。

18. 什么情况下吸入性损伤患者需要呼吸机治疗?

热力或吸入物导致患者的肺部可能遭受严重损伤,以及其他原因导致单纯吸氧无法改善,此时需要使用呼吸机,也叫机械通气。

吸入性损伤的使用呼吸机的指征:

(1)吸高浓度氧,氧分压(PaO2)仍小于 70 mmHg;

(2)呼吸频率持续大于 40 次/分;二氧化碳分压(PaCO2)小于 25 mmHg 或大于 45 mmHg;

(3)氧合指数(PaO2/FiO2)小于 300 mmHg 或呈进行性下降。

以上指征不是死条例,而应该根据患者实际临床表现等情况妥善处理。

19. 吸入性损伤治好了会有后遗症吗?

(1)轻度吸入性损伤可以完全愈合,不留后遗症。

(2)中、重度吸入性损伤,尤其是重度吸入性损伤,可以遗留声门下狭窄、支气管哮喘、肺纤维化等后遗症。

有的后遗症经治疗可能得到一定程度改善,有的则不能。

20. 既往有肺部疾病的人得了吸入性损伤后是不是更严重?

是的。在吸入性损伤早期,损伤的严重程度取决于致伤因子(高温蒸汽、火焰、热液等)的强度,与肺部基础情况关系不大。而在救治过程中和康复阶段,由于既往肺部疾病导致的局部抵抗力降低以及肺脏代偿能力修复能力有限,使得吸入性损伤后修复和康复变得更加困难和漫长,期间并发症也较多。

21. 吸入性损伤后饮食上要注意什么?

一般来说,吸入性损伤无特殊饮食要求。建议选择易消化高蛋白饮食,除一日三餐主食外,可根据全身营养状况,合理安排饮食。建议吃富含维生素 A、维生素 E 和维生素 C 的食品,少食动物脂肪、甜食及辛辣刺激性食品。

22. 吸入性损伤恢复期,生活上要注意什么?

吸入性损伤康复期,肺部局部以及全身抵抗力仍较弱,因此要注意休息,生活规律;加强营养支持,注意维生素 C 和维生素 E 类食物的补充,少食多餐,注意血糖、血脂的控制;坚决杜绝抽烟酗酒;注意个人卫生,一旦有感冒迹象,要及时就医服药;注重锻炼,尤其是肺功能锻炼,但切不可锻炼过度,要循序渐进。

23. 吸入性损伤的治疗有什么新进展?

总体而言,吸入性损伤的救治仍延续临床常用的方法,包括氧疗、机械通气等,局部可能会有一些理论和药物的更新和发展,但对于临床救治帮助不大。

在机械通气中,高频振荡通气和体外膜氧合是新近研究和实践较多的方法,取得了临床效果,在未来吸入性损伤的救治中将扮演重要角色。

在吸入性损伤肺组织修复方面,干细胞移植在动物实验取得了很好的疗效,相信是未来重要的治疗方法之一。

此外还有一些抗炎治疗(拮抗剂)也取得了一些效果,但临床使用尚需进一步验证。

患者和家属应该注意到正规医院就诊或转诊,不可相信偏方。

24. 火灾现场如何避免吸入性损伤?

(1)冷静辨别逃生方向。由于浓烟严重影响了人们的视线,往往因分辨不清逃离火灾现场的方向而陷入困境。此时,人要保持冷静,不要盲目出逃,先分辨火源方位及有毒烟雾流动方向,再避开烟雾浓度高的区域,向火源的上风方向转移。

(2)隔离烟雾。立即关闭与有毒烟雾区域相连的门窗,并用湿软布将缝隙填实,与有毒烟雾隔离。

(3)获取新鲜空气。打开与外界非烟雾区相通的通道,使室内保持足够的氧气。

(4)保护呼吸道。用一定厚度的湿毛巾捂住口鼻,一时找不到湿毛巾可以用其他棉织物替代,其除烟率可达 60%~100%,并可滤去 10%~40% 一氧化碳。

(5)烟雾中的逃生。从烟火中出逃时,如果烟不太浓可弯腰行走;如果烟浓,须伏地爬行,面部贴近地面 30 厘米以内。烟火上行,人要下行,在穿过浓烟时要尽量使身体贴近地面。

25. 火灾现场吸入了烟雾会不会有中毒?

火灾现场大量烟雾可导致全身中毒。因燃烧物质不同,中毒表现也不同,尤其是现今建筑材料的发展使得中毒的成分也复杂了。几种常见化学物质中毒有:

(1)一氧化碳中毒:火灾现场物质的不完全燃烧引起,导致全身性缺氧表现。

(2)氰化物中毒:某些无机氰化物如乙腈、丙烯腈、异氰酸酯类等,均在体内迅速析出氰离子,抑制线粒体功能和氧的利用,毒性很大。

(3)砷化物中毒:在密闭环境下的吸入性损伤以及烟花爆竹造成的火灾现场,砷化物含量急剧升高,造成全身中毒和局部刺激症状。

26. 吸入性损伤后中毒怎么治疗?

(1)一氧化碳中毒:迅速脱离火灾现场,给予吸氧或者机械通气治疗。严重者进行高压氧治疗。

(2)氰化物中毒:应立即早期给予特效解毒剂。亚硝酸异戊酯吸入或肌注。

(3)砷化物中毒:

1)催吐、洗胃、清洗以消除毒物。

2)特效解毒剂巯基类药物。

3)血液透析或者血液灌流对伴有肾功能衰竭者,可起到既排砷又可减轻因肾功能衰竭造成的后果。

4)其它对症、支持治疗。

27. 在火灾现场都会发生吸入性损伤吗?

在火灾现场盲目的呼救和奔跑,不做任何预防和保护措施,吸入性损伤的发生率很高。据不完全统计,火灾现场吸入性损伤的发生率在 16%~25% 左右甚至更高。

因此,想要在火灾现场尽可能少地发生吸入性损伤应该做到:冷静,不盲目奔跑和呼救,尽快打开门窗,获得氧气,用一定厚度的湿毛巾捂住口鼻,一时找不到湿毛巾可以用其他棉织物替代,烟火上行,人要下行,在穿过浓烟时要尽量使身体贴近地面。

28. 电烧伤和化学烧伤的患者会发生吸入性损伤吗?

严格意义上讲,电烧伤和化学烧伤不会导致吸入性损伤,但是化学物质的气化吸入甚至误食以及高电压烧伤组织碳化产生的烟雾也可以造成不同程度的吸入性损伤。

29. 小儿吸入性损伤跟成人有什么不同?需要注意哪些方面?

小儿吸入性损伤与成人吸入性损伤在发生发展和诊疗上的差异主要源自小儿特殊的呼吸系统解剖和生理特点。因此,小儿疑有中度及以上吸入性损伤时应尽早气管插管或者气管切开(尽可能选择气管切开);气道护理尤其要重视,加强气道湿化和灌洗;注重针对小儿气道特点的机械通气参数设置、补液量和速度以及药物治疗剂量与成人的差异。

家属了解这些,能够更好地配合医务人员高效救治,该做什么治疗要及时,不可犹豫过多。

责任编辑:Hugh

该文章由「朱峰」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

参考文献:

1. 实用烧伤临床治疗学. 黄跃生主编. 郑州大学出版社. 2013 年 10 月第 1 版.

2.Walker PF, Buehner MF, Wood LA, et al. Diagnosis and management of inhalation

injury: an updated review. Critical Care, 2015, 19:351-362.

3. 吸入性损伤与机械通气. 郭光华等主编. 江西高校出版社. 1995 年 10 月第 1 版.

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