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肝性脑病

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1. 肝性脑病是什么?

简单地说,肝性脑病主要是指由于肝脏疾病引起的神经精神系统的异常表现。专业地说,肝性脑病是由于严重的肝功能障碍或各种门静脉-体循环分流异常引起,可以表现出各种神经精神症状,例如性格改变、行为异常、智力减退、睡眠倒错,甚至昏迷。

(1)什么是门静脉?

门静脉是肝脏血液的主要来源之一,收集来自腹腔脏器的血液进入肝脏。门静脉收集的血液来自这些分支:肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉等。

(2)什么是体静脉?

体循环的静脉包括上腔静脉系统、下腔静脉系统,两者分别收集上半身和下半身的静脉血液回流入右心房。

2. 肝性脑病的病因是什么?

肝性脑病常见于各种原因导致的肝功能衰竭、以及肝硬化。在我国,目前引起肝功能衰竭、肝硬化的主要原因仍是肝炎病毒。

其他常见病因还包括:

(1)门静脉-体循环分流异常:在异常情况下,门静脉和肝静脉之间存在相通的通道,门静脉的部分血液可以直接流入体循环。这种情况常见于先天性因素造成的血管畸形、以及某些外科手术。

(2)肝癌:肝性脑病常发生于肝癌终末期,是导致患者死亡的常见原因。

(3)肝毒性物质:包括酒精以及各种可以导致肝脏功能损害的药物。

3. 什么样的人容易得肝性脑病?

晚期肝硬化、肝癌以及肝功能衰竭的患者容易发生肝性脑病。

4. 得肝性脑病的人多吗?

国内肝性脑病的确切发病率尚难评估。但我国是肝病大国,慢性肝病患者人数非常庞大,其中许多患者会逐渐发展成为肝硬化,而绝大多数肝硬化患者在病程中的某些阶段会出现不同程度的肝性脑病症状,并且当肝脏疾病程度越严重时,肝性脑病的发生率可能更高。

5. 肝性脑病会传染吗?

不会。但是可以导致肝性脑病的常见疾病慢性病毒肝炎有传染性的。

6. 肝性脑病可以分为哪些类型?

肝性脑病的治疗重点在于对因治疗,所以根据病因可以将肝性脑病分为三种类型,分别是:

(1)A 型

由于急性肝功能衰竭导致的肝性脑病。

(2)B 型

由于门静脉-体循环异常分流所导致的肝性脑病。

(3)C 型

由于肝硬化导致的肝性脑病。

7. 肝性脑病可以分为几期?

目前临床上通常将肝性脑病分为五期。

(1) 0 期,又称为轻微型肝性脑病。

(2) I 期,又称为前驱期。

(3) II 期,又称为昏迷前期。

(4) III 期,又称为昏睡期。

(5) IV 期,又称为昏迷期。

8. 哪些因素可以诱发肝性脑病?

(1)消化道出血:最常见的诱因。

(2)感染:如肺部感染、腹腔感染等。

(3)电解质和酸碱平衡紊乱:如大量放腹水或者过度利尿、进食少、呕吐、腹泻等情况下可以发生。

(4)高蛋白饮食:一次性进食过量的蛋白质,可以造成体内氨的产生增加。

(5)便秘:长期便秘增加了那些毒性物质与肠道粘膜接触的时间,可以使这些有毒物质的吸收增加。

(6)不恰当地使用镇静、麻醉药物:这些药物会影响肝脏功能、脑功能。

9. 肝性脑病是如何诱发的呢?

(1)导致神经毒性物质产生增多、或者使神经毒性物质的毒性效应增加。

(2)导致脑组织对各种毒性物质的敏感性提高。

(3)导致血脑屏障(在血管和脑之间的一种保护性屏障结构)的通透性增加,使更多的神经毒性物质到达脑部,从而诱发脑病。

10. 得了肝性脑病会有些什么样的表现?

不同患者因病情轻重不同,具体表现也有所差异。

(1)0 期的患者可以没有明显的精神神经异常的表现,但是可以通过特殊检查被发现(详见后文关于早期神经心理检测的「数字连接试验和数字符号试验」)。

(2)I 期的患者可能有性格改变,例如内向的人变得健谈,外向的人变得少言寡语;可能有行为异常,例如有礼貌的人变得在公共场所随地小便;还可能有睡眠倒错,例如在白天睡觉,晚上反而非常清醒。

(3)II 期的患者可能有定向力障碍,不能准确认人、不能区分自己身在何处,例如明明在医院却认为自己身在家中;可能有反应迟钝,甚至出现幻觉、恐惧、狂躁等;还可能有计算力的障碍,例如一位高级工程师却算不清楚简单的加法。

(4)III 期的患者症状表现进一步加重,可能会胡言乱语;可能出现四肢肌肉的僵硬;还可能出现昏睡状态,虽然患者能够被呼唤声唤醒,但很快又会再次入睡。

(5)IV 期的患者可能会出现昏迷、神志丧失,而且不能被唤醒。

11. 肝性脑病应该看什么科?

消化内科、肝病科、感染科。在不同地区不同医院科室的具体名称可能有所不同。

12. 肝性脑病需要做哪些检查来诊断?

诊断肝性脑病必须综合考虑如下检查结果:

(1)肝功能、凝血功能和血氨检查。

(2)神经生理检查:例如脑电图、脑诱发电位等。

(3)神经心理检测:例如数字连接试验、数字符号试验、轨迹描绘试验、系列打点试验等检查。这些检查有助于发现那些没有明显异常表现的的轻微型肝性脑病患者。

(4)影像学检查:例如 CT、磁共振。

13. 什么是检查肝性脑病的数字连接试验?

受检者以最快的速度将试验纸上特定的杂乱分布的 1 至 25 这 25 个数字按从小到大的顺序逐个连接起来,工作人员记录受检者连接完成的时间。如果受检者在连接数字的过程中出现连接错误,工作人员将指出错误并从发生错误处继续连接。记录受检者最终完成数字连接的时间,一般认为大于 60s 被认为是异常,也就是数字连接试验结果为阳性,但具体的测试结果要参考患者的年龄和受教育程度。

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14. 什么是检查肝性脑病的数字符号试验?

数字符号试验是由 1 至 9 这 9 个数字、以及每个数字所对应的符号所组成,受检者按照特殊设计的数字和符号的对应关系,尽快在表格中填上数字所对应的符号,每填对 1 格得 1 分,,计算受检者在 90 秒内的总得分。如果达到如下的标准,则说明结果异常,也就是患者的数字符号试验结果为阳性:年龄 < 35 岁,得分 < 40 分;35 岁至 44 岁,得分 < 35 分;45 岁至 54 岁,得分 < 28 分;55 岁至 64 岁,得分 < 26 分。

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15. 医生是如何诊断肝性脑病的呢?

医生是通过综合考虑如下各方面的表现后,再做出肝性脑病诊断的:

(1)患者患有严重的肝脏疾病或者曾有门体分流手术的病史。

(2)出现性格改变、行为异常、精神紊乱、昏睡或者昏迷等精神神经异常的表现。

(3)发病前有导致肝性脑病的某一项或某几项诱因(具体诱因见「肝性脑病」全部问答内容第 8 点)。

(4)检查发现肝功能损害、血氨升高、脑电图改变、数字连接试验及数字符号试验阳性等。

16. 如何早期发现轻微型肝性脑病?

前文提到轻微型肝性脑病患者没有明显的临床症状,那我们该如何早期发现和诊断呢?

目前在国内,对于那些没有精神神经异常表现的肝硬化患者,如果通过检测数字连接试验和数字符号试验(详见全部问答中相关内容),两项结果均为阳性,就考虑诊断轻微型肝性脑病。

当然,出现轻微性格和行为异常、有慢性肝病的患者一定要尽早就诊。

17. 肝性脑病容易和哪些疾病混淆,要注意患者的哪些情况,挂对号?

肝性脑病需要和脑血管意外、酒精性脑病、酒精戒断综合征、急性药物中毒、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症脑病以及精神病等可能出现神经精神症状的多种疾病进行区别。区别的重点之一是患者发病前的基础疾病情况,例如一位有多年慢性乙肝病史的患者近期出现了皮肤颜色明显变黄、腰围迅速增大,接着出现了性格、行为的改变,甚至出现了昏迷,我们应该在医院就诊期间应该首先排除有无肝性脑病的可能性。而如果一位没有慢性肝病史的糖尿病患者,在昏迷前血糖长期控制欠佳,我们就应该首先考虑是不是因为血糖异常造成患者的昏迷。

18. 常规的肝功能检查项目中包括血氨吗?

肝功能检查不包括血氨指标,因此需要单独检测。

19. 血氨检查结果升高,就一定是肝性脑病吗?

不一定。肝性脑病患者可以因为体内氨代谢的异常而出现血氨升高,但是影响血氨检查结果的原因比较多,因此不能仅仅凭血氨结果这一项指标的升高,就诊断肝性脑病。

20. 血氨升高的程度越高,肝性脑病就越严重吗?

不一定。虽然血氨的升高可以对诊断肝性脑病有一定的参考意义,但血氨数值的高低不能完全反映肝性脑病的具体分期,也就是说,血氨的高低与肝性脑病的严重程度不成正比。

21. 得了肝性脑病需要住院吗?

需要。肝性脑病是发生在一系列严重肝脏疾病基础上的神经精神症状,虽然患者肝性脑病的严重程度可能不同,但是为了及时控制患者的神经精神症状、为改善肝脏功能争取宝贵的治疗时间,因此需要及时住院治疗,否则随时可能有生命危险。

22. 肝性脑病如果不治疗,会有哪些严重后果?

肝性脑病是众多肝病患者死亡的主要原因之一,早期发现,及时治疗才能争取最佳疗效。

病情较轻的肝性脑病,即使是轻微型肝性脑病,如果不治疗,也将会影响患者的生活质量和工作效率,而且可能随着病情的发展,患者肝功能受损伤的程度逐渐加重,将丧失早期治疗和争取最佳疗效的宝贵时机。

病情较重,甚至发生了深昏迷的肝性脑病患者如果不及时治疗,将会出现脑水肿、发展为脑疝可导致呼吸循环衰竭等严重情况而死亡。

23. 肝性脑病的治疗方式都有哪些?

主要包括:一般治疗、药物治疗、其他治疗。

(1)一般治疗。

基本原则是祛除那些可以诱发肝性脑病的诱因。(详见全部问答中的相关问答)。

(2)药物治疗。

主要通过药物治疗减少氨等有毒物质的产生和吸收,同时增加这些有毒物质的排出。

同时,根据患者病情,使用保护脑细胞功能、防治脑水肿的药物。

(3)其他治疗。

例如人工肝治疗(详见「健康问答肝功能衰竭」的人工肝治疗部分)、肝移植等。

24. 为什么得了肝性脑病后不能使用肥皂水灌肠?

肥皂水属于碱性溶液,如果使用肥皂水灌肠会使肠道吸收氨增加,从而诱发或者加重肝性脑病,所以肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。用乳果糖则有益。

25. 得了肝性脑病可以做手术吗?

肝移植手术是挽救肝性脑病患者生命的重要措施,尤其是当肝移植之外的其他内科、外科治疗均无法缓解患者病情时。但遗憾的是由于目前肝脏供体的相对短缺,仅有部分患者能够有机会进行手术。

26. 肝性脑病患者在进行肝脏移植前都要做哪些准备工作?

在准备肝移植期间,肝性脑病患者需要完善一系列的检查评估,一方面是为了严格掌握肝移植的指征,也就是说判断该患者是否符合肝移植的标准;另一方面,是要充分考虑患者的个体化情况,评估患者重要内脏器官的功能(如心功能、肺功能、肾功能)、改善患者的营养状况、评估并且控制患者的感染情况、对于肝癌患者还需要评估患者是否发生了肺转移、脑转移、骨转移等情况,以便了解患者术后的预期疗效以及防治患者在围手术期间可能发生并发症情况。

26. 肝性脑病什么情况下不该做肝移植手术?

如果患者有严重的心脏病、严重呼吸功能衰竭、严重感染而且无法改善,或者是体内多处器官发现了难以根治的肿瘤等情况,可能导致患者无法承受手术或者术后疗效较差时,通常不建议患者进行肝移植。

27. 肝性脑病经过治疗后还会复发吗?

可能会。肝性脑病的发生与肝脏功能受到严重损害有密切关系,当肝性脑病的患者经过治疗神经精神症状好转、肝功能改善后,如果因为大量高蛋白饮食、饮酒、不恰当的服用催眠镇静类药物、或者发生了消化道出血、以及严重的感染,那么患者非常可能再次发生肝性脑病。

28. 如何预防肝性脑病?

(1)有效治疗慢性肝病,尽量避免慢性肝病患者发生肝硬化或者延缓患者的发病时间。

(2)避免那些可以诱发肝性脑病的常见诱发因素:

1)预防消化道出血。

2)预防和控制各种感染:如肺部感染、腹腔感染等。

3)预防和治疗便秘症状:根据具体情况,可以使用乳果糖、开塞露等药物通便或者灌肠。

4)避免盲目用药,尤其是避免镇静、麻醉类药物。

5)调整饮食结构,根据病情限制蛋白质摄入量,避免一次性进食过量蛋白质,同时注意保证患者营养和能量供给。

6)预防和纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱,避免大量放腹水或过度利尿。

29. 肝性脑病患者在饮食上应该注意什么?

饮食上:

(1)推荐易消化、低盐、低脂、高碳水化合物的饮食,避免一次性进食过量的蛋白质。

(2)对于不同严重程度的肝性脑病患者,每天饮食摄入蛋白质量的要求有所不同,当肝性脑病急性发病期、3 至 4 期肝性脑病患者对限制蛋白质摄入量的要求就更为严格和重要。

用药上:

(1)避免使用可能导致肝脏损伤的药物。

(2)正在服用抗肝炎病毒药物的患者,避免自行停用抗病毒药物,可能导致肝病的突然加重。

(3)避免自行调整口服利尿药物的剂量,以防止发生水电解质紊乱从而诱发肝性脑病。

生活上:

(1)一定要注意避免劳累,保持充足的睡眠。

(2)一定要戒酒,而且忌用一切可能导致肝功能损伤、脑功能抑制的药物,例如抗结核药、抗肿瘤药、非甾体类消炎药(如对乙酰氨基酚)、某些中草药、镇静类药物(如安定、苯巴比妥)等等。

30. 应该怎样限制肝性脑病患者的蛋白质饮食?

对肝功能差者,植物蛋白优于动物蛋白,豆制品中支链氨基酸的含量丰富,可以作为肝性脑病患者的良好蛋白质来源,同时由于植物蛋白在体内代谢过程中产生的氨相对更少,所以有利于肝性脑病患者的治疗和病情恢复。

31. 肝性脑病患者在使用药物时有哪些注意事项?

(1)避免使用可能导致肝脏损伤的药物。

(2)正在服用抗肝炎病毒药物的患者,避免自行停用抗病毒药物,可能导致肝病的突然加重。

(3)避免自行调整口服利尿药物的剂量,以防止发生水电解质紊乱从而诱发肝性脑病。

32. 得过肝性脑病之后生活上应该注意什么?

(1)一定要注意避免劳累,保持充足的睡眠。

(2)一定要戒酒,而且忌用一切可能导致肝功能损伤、脑功能抑制的药物,例如抗结核药、抗肿瘤药、非甾体类消炎药(如对乙酰氨基酚)、某些中草药、镇静类药物(如安定、苯巴比妥)等等。

责任编辑:刘婧

本文由「杨健」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

参考文献:

1. 王辰,王建安。内科学[M]上册,第 3 版。北京:人民卫生出版社,2015,570~575

2. 中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会。中国肝性脑病诊治共识意见 (2013 年,重庆)[J]。中华消化杂志,2013,33(9):581~592

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