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急性有机磷农药中毒

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1. 什么是有机磷农药中毒?

有机磷农药(OPS)是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。主要包括敌敌畏、对硫磷(1605)、甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、乐果、敌百虫、马拉硫磷(4049)等。

急性有机磷农药中毒(AOPP)是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害,临床上主要表现为呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤、痉挛和紧缩感、呼吸困难等,严重时危及生命。

2. 什么情况下会发生有机磷农药中毒?

有机磷可经消化道、呼吸道以及皮肤 3 个途径进入人体。

(1)从消化道进入:多数情况下,中毒是因为进食含有有机磷农药的食物。国内有部分地区使用残留时间较长的有机磷农药,人们会因不慎进食超浓度有机磷农药污染的食物(如蔬菜、水果等)或喝下污染水源而中毒;对婴儿来说,若乳母在喷洒农药后未洗手及换衣服就给婴儿哺乳,婴儿有可能因吮吸到乳母皮肤上的农药残留而中毒。也会偶见于投毒或者自杀。

(2)经皮肤吸收:在喷洒有机磷杀虫剂或者农药时可能会不慎污染了皮肤或口鼻腔等黏膜,若不及时处理,这些农药会被皮肤或黏膜吸收进入体内。

(3)经呼吸道吸入:若是在刚喷洒过农药的田里玩耍,或是在某些农药仓库中停留,由于农药挥发的颗粒弥漫地分布在空气中,便可能会由呼吸道吸入体内而中毒。

3. 有机磷农药中毒严重吗?

有机磷农药中毒突然,药物毒性强,人体吸收快,病情发展迅速,如不及时有效地进行抢救和治疗,则会诱发重要生命器官的不可逆的损害,从而危及生命,甚至死亡。

4. 有机磷农药中毒早期有什么表现?

急性有机磷农药进入人体后往往病情迅速发展,其急性中毒早期的主要临床表现与胆碱能神经兴奋及危象有关,如呕吐、流涎、多汗、瞳孔缩小和肌肉震颤等。主要分为毒蕈碱样症状和烟碱样症状。

5. 有机磷农药中毒的毒蕈碱样症状(M 样症状)是什么?

毒蕈碱样症状又称 M 样症状,主要是由于有机磷农药进入体内后引起副交感神经末梢兴奋,平滑肌痉挛和腺体分泌增加所致。具体表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎(流口水)、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛并分泌物增加、咳嗽、气急,严重患者可出现憋喘、极度呼吸困难、发绀(因缺氧导致的肢体或口唇的变色,可为蓝色、紫色或青色)、大汗淋漓等症状,甚至因缺氧导致昏迷或死亡。

6. 有机磷农药中毒的烟碱样症状(N 样症状)是什么?

表现为面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动,甚至全身肌肉僵直。患者常有全身紧束和压迫感,而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可因呼吸肌麻痹造成呼吸衰竭。

烟碱样症状也称为 N 样症状,是由于一种名叫乙酰胆碱的神经递质在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激所致。

7. 有机磷中毒会导致人昏迷吗?

中枢神经系统症状是有机磷中毒的重要临床表现,可见头晕、头痛、疲乏、平衡感丧失、烦躁不安、谵妄(意识障碍)、抽搐等,严重者可导致昏迷。

8. 有机磷农药会直接损害皮肤或眼睛吗?

敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷等接触皮肤后可引起过敏性皮炎,并可出现水疱和脱皮,严重者可出现皮肤化学性烧伤。有机磷农药若不慎滴入眼中可引起结膜充血和瞳孔缩小。

9. 如何判断有机磷农药中毒的严重程度?

有机磷农药中毒一般分为轻度、中度、重度中毒。简单判断的话,一般轻度中毒能自由活动或步态不稳,无肌肉震颤;如出现肌肉震颤,正常活动受影响为中度中毒;出现意识不清或昏迷,抽搐、惊厥等为重度中毒。具体还需结合检验全血酯酶活性的水平进一步确定。

轻度中毒患者经及时、有效治疗后,一般恢复较好,无器官功能损害,死亡率低,预后较好。

中度中毒患者通常比轻度中毒患者需要更长的治疗时间与更高级的治疗措施;因胆碱酯酶活性长期抑制,发生中间综合征及其他并发症可能性较大,且可能出现器官功能障碍,如抢救不及时可能危及生命。

重度中毒患者病情极其危重,常合并多个器官功能衰竭,预后极差,死亡率极高。

10. 胆碱酯酶活性是什么?

(1) 胆碱酯酶是一种水解酶,它的作用是水解乙酰胆碱。

(2) 有机磷农药的主要危害在于,有机磷农药与血液里的胆碱酯酶紧密结合,胆碱酯酶的作用被抑制,就会干扰神经递质乙酰胆碱,发生过剩集聚现象,引起相应的胆碱能神经过度兴奋而导致众多相关中毒症状。

(3) 通过测定胆碱酯酶活性,可以协助有机磷农药中毒的诊断,评估有机磷农药中毒的严重程度和预后,评估解毒的疗效与病情,对诊断与治疗有重要的作用。

11. 有机磷农药中毒容易和哪些疾病混淆?

(1)其他药物中毒:怀疑有机磷农药中毒时,应考虑与其他药物中毒相鉴别,如阿片类、安眠药中毒等,虽都有瞳孔缩小和昏迷,但其他临床表现、血与尿药检结果不同,血胆碱酯酶活力正常。其他类农药中毒,呼出气无蒜臭味,其他临床表现不同,血胆碱酯酶活力大多正常。

(2)急性脑中风:有口角歪斜、言语不利、偏侧肢体麻木乏力等局部表现,头颅 CT 等检查异常。

(3)全身性疾病致昏迷 如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒症昏迷等,其相应的临床表现和化验均有不同。

此外,在使用农药季节,夏季常见病中的胃肠炎、食物中毒、中暑等也容易与有机磷农药中毒混淆;若患者气促等症状明显时,应与哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水肿鉴别。肌肉震颤症状时应与其他原因的交感神经兴奋性增高疾病鉴别。

12. 有机磷农药中毒怎么诊断?

(1)确定有过接触、食入或吸入有机磷杀虫剂,是确诊有机磷农药中毒的主要依据。凡近期(一般指 12 小时内)参加过有机磷农药生产、包装、搬运、保管、配置、喷洒,或解除过有机磷农药的器械,吃过被农药污染的食物,在存放农药的场所停留时间较长等,都属于农药接触史。农药经由皮肤吸收而致中毒者起病稍缓慢,症状多不典型,须仔细询问病史,全面体检有无皮肤红斑水疱,密切观察临床演变以协助确诊。

(2)出现中毒症状:以大汗、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小和血压升高为主要症状。

(3)呕出物或呼出气体有蒜臭味。

(4)实验室检查:血液胆碱酯酶活性显著低于正常。

(5)有机磷化合物测定:将洗胃洗出的胃内容物、呕吐物或排泄物作有机磷分析。

13. 发现有机磷中毒如何第一时间处理?

(1)尽快清除毒物是挽救患者生命的关键。

(2)对于皮肤染毒者应立即及时去除被污染的衣服,并在现场用大量清水反复冲洗。

(3)对于意识清醒的口服毒物者,立即在现场反复实施催吐。用勺子刺激舌根部诱发呕吐,能够催吐的,喝入适量水,能有助胃内容物被吐出。

(4)绝不能不做任何处理就直接拉患者去医院,否则增加毒物的吸收而加重病情。

14. 怀疑有机磷农药中毒要去哪里就诊?

若患者有可疑有机磷农药接触史,突然出现大汗、流涎、肌肉颤动,或头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、肌肉无力等症状,需考虑有机磷农药中毒。一旦怀疑有机磷农药中毒,应立即就诊。若为农村地区,应就近送往当地卫生院或卫生站,并由内科医师或具备急救知识的医师接诊;若非农村地区,应就近送往当地医院,并到急诊科就诊。

就诊时,保持冷静,仔细回顾发病经过,特别是近期(通常为 12 小时内)有无农药接触史,有无在存放农药的场所逗留,有无进食可疑含有农药的食物等;如有可能,提供农药外包装或农药的药名,便于针对性治疗;对医生详细讲述发病以来的症状特点及症状发展、变化的经过。

15. 有机磷中毒如何进行有效的解毒治疗?

(1)清除毒物

1)彻底清除身上未被机体吸收的残留毒物,肥皂水清洗被污染的皮肤、毛发和指甲,眼部污染时可以用清水、生理盐水、2% 碳酸氢钠溶液或 3% 硼酸溶液冲洗。

2)洗胃 彻底洗胃是切断毒物继续吸收的有效方法,口服中毒者用清水、生理盐水、或 2% 碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或 1:5000 高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃,直至洗清为止。然后用硫酸钠 20~40 g 溶于 20 mL 水,口服,观察 30 分钟,若无导泻作用,再口服或经鼻胃管注水 500 mL 后继续观察。

(2)应用解毒药

在清除毒物的过程中,同时应用胆碱酯酶复能药和胆碱受体拮抗药。

1)应用复活剂,解救被抑制的胆碱酯酶:胆碱酯酶复能药。

①主要为氯解磷定、碘解磷定、双复磷等。它们可夺取与胆碱酯酶结合的有机磷,恢复胆碱酯酶的活力,能迅速抑制肌肉震颤,促进昏迷病人苏醒,单用复活剂效果不佳时加用胆碱受体拮抗药。

②但这类药物并非一定会用于治疗。中毒时间过久,或有机磷农药中毒合并其他类不宜使用此类药物的农药中毒时,医生则可能不用这类胆碱酯酶复能药。

2)应用胆碱受体拮抗剂虽然前面的胆碱酯酶复能药药物恢复胆碱酯酶的活力的作用,但解除症状还需要解毒药物:胆碱受体拮抗剂分为 M 和 N 两大类。

①M 胆碱受体拮抗药经典代表药物为「阿托品」,根据病情决定给药间隔,直到患者 M 样症状消失或出现「阿托品化」(口干、皮肤干燥、心率增快等)开始减少阿托品的剂量甚至停用。

②N 胆碱受体拮抗药代表为「长托宁」,对 M 样和 N 样症状均有作用,药效较强且不良反应少,首次用药时与复活剂「氯解磷定」合用。

16. 有机磷中毒如何进行一般性治疗?

(1)保持呼吸道通畅:及时清理呼吸道分泌物,有严重呼吸困难、呼吸衰竭时需要气管插管、呼吸机治疗。

(2)纠正水和电解质的紊乱。

(3)掌握输液速度和输液量:对有肺水肿或脑水肿的病人应严格掌握输液速度和液量,以免加重肺水肿或脑水肿。

(4)对治疗中症状改善不明显者可根据病情输新鲜成分血如新鲜冰冻血浆,补充提高胆碱酯酶的活力。

(5)重度中毒的病人可给肾上腺皮质激素,改善脑水肿和肺水肿,解除支气管痉挛及喉水肿。

(6)对心脏骤停的患者立即进行体外心脏按压复苏,抢救生命。

17. 有机磷农药中毒的病人在医院需要注意什么?

治疗时,患者应绝对卧床休息,注意保暖并保持室内空气流通,给予清淡易消化饮食,忌油腻,戒烟酒。因可能需要行洗胃、灌肠、血液净化、气管插管等有创治疗,患者及家属需做好一定心理准备,配合医护人员的治疗措施。

对患者家属而言,因本病发展迅速,随时可能出现生命危险,家属首先要理解患者的病情,对医护人员对患者所采取的治疗措施予以配合;此外,在患者在院治疗期间,应留有家属在旁陪护,若患者出现病情变化,随时报告医护人员。

18. 有机磷中毒为什么会有的要在重症医学科(ICU)治疗?

重度有机磷农药中毒属于危急重症,病情进展变化快,故可能需要进入重症监护室(ICU)进行监护治疗。而且在本病的治疗过程中,因病情需要,可能需要进行各种有创操作(如建立人工气道辅助呼吸、建立深静脉输液通道、建立血液净化通道等),而这些有创操作则最好是处在重症监护之下进行。

19. 为什么医生会让重症监护室的有机磷中毒病人一直昏睡? 

在进行诊疗的过程中,因患者可能出现各种无意识的动作,可能破坏已建立的管道,导致管道的移位或脱出,甚至引起严重并发症(包括窒息、心跳骤停、大出血等),因此有可能需要对患者进行肢体约束、制动,同时给予镇静剂减少患者自主活动,使用镇痛药物减轻患者疼痛,减慢机体代谢,延缓毒素的作用及病情进展。患者家属应当知晓,上述对患者的诊疗措施并非对病人的恶意约束,而是为了避免患者因自身动作引起的各种意外事件,保证治疗效果。使用镇静药物时,医生会在特定时候促进其清醒观察病情。

20. 为什么有的有机磷中毒的患者抢救好转后病情再次恶化?

有些患者因为「中间型综合征」而出现在症状缓解之后再次加重甚至死亡的情况。

在此情况下,患者可发生颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者,可出现上睑下垂、眼外展障碍和面瘫。呼吸肌的肌无力可造成周围呼吸衰竭,此时需要立即呼吸支持(如气管插管、呼吸机辅助通气等),如未及时干预容易导致患者死亡。

21. 什么是中间型综合征(中间综合征)?

在重度有机磷中毒后 24~96 小时或者复能药用量不足的患者,在急性中毒症状缓解后,有的患者会突然出现以呼吸肌、脑神经运动支支配的肌肉以及肢体近端肌肉无力为特征的临床表现,比如四肢无力、眼睑下垂、眼睛外展障碍、面部表情瘫痪、呼吸困难等,严重者可导致死亡。这种情况医学称为中间型综合征。

这种情况多见于重度有机磷中毒,或是有机磷毒物排出延迟、在体内再分布,也见于复能药用量不足的患者。

22. 导致有机磷农药中毒患者死亡的原因有哪些?

(1)呼吸衰竭,包括呼吸肌麻痹、呼吸聚停、中间型综合征;

(2)心脏骤停,包括恶性心律失常;

(3)脑功能不可逆损害;

(4)上消化道大出血;

(5)肝功能、肾功能损害或者多器官功能衰竭等。

23. 怎样避免有机磷农药中毒? 

(1)加强农药的管理,建立规章制度,宣传农药的知识,要有专人保管,家中存放应妥善安置,教育家人尤其是儿童勿乱动。

(2)禁止用剧毒类农药在家中灭虱蚊、苍蝇,禁止向人体或衣物上喷洒。

(3)使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和口罩,喷洒农药之后应换去工作服,彻底清洗皮肤。

(4)决不能将有机磷农药涂洒于人的头皮、衣服、被褥以消灭虱、蚤。

(5)提醒儿童不要去正在喷洒或喷洒过农药不久的田间玩耍。

(6)哺乳期妇女最好不接触农药。已接触者,哺乳前应脱换衣帽,做好清洗工作,再接触婴儿。

(7)禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。被药物污染的用具和包装品必须彻底清洗后才能移作他用,最好废弃不用。

(8)喷洒过有机磷农药的瓜果须经过规定时间后方可采食;禁食被农药毒死的牲畜及家禽。

24. 有机磷农药中毒治好后还需要看医生吗?

有机磷农药中毒患者在出院后,个别患者在急性中毒症状消失后 2~3 周可发生迟发性神经病。此时,患者需再次及时就诊。

部分患者或因救治延迟,经抢救后遗留头痛、精神障碍、呕吐、肢体困倦、纳差、胸闷、腹痛腹等症状。自行口服有机磷农药而中毒者,服药前多有精神刺激,抢救成功后部分病人合并有精神障碍,以抑郁者较多,多表现为精神抑郁,注意力不集中,记忆力减退,失眠多梦或嗜睡。这部分病人可通过后续的药物治疗、心理疏导等缓解症状。

25. 什么是迟发性神经病(迟发型多发性神经病)?

指急性有机磷中毒患者经急救症状好转甚至消失后,经 2~3 周潜伏期又突然再次出现症状,主要累及运动和感觉系统,表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状。可以通过神经-肌电检查来发现神经源性损害,这种情况称为迟发型多发性神经病。

26. 得了有机磷农药中毒在饮食上应该注意什么?

首先需避免过早饮食。病情缓解后,病人开始感到饥饿或胃部不适,可通过静脉补充营养、及时给予胃黏膜保护剂等措施来维持机体正常代谢。过早饮食是有机磷中毒患者病情反复的重要原因之一(尤其对口服有机磷农药的患者),因此患者 24 h 内需禁食。

病情稳定的患者,在症状好转 48 h 后,可开始进食富含营养又易消化的食物,如鸡蛋,米粥等,少量多餐,避免食用辛辣、生冷等刺激性食物。

服用乐果、对硫磷等有机磷农药中毒的患者,可适当延长禁食时间,因为该类药物的半衰期较长,最好饮食时间是 72 h 后。

有机磷中毒患者出现反跳现象(即症状加重)的,应考虑延长禁食时间,视病情变化进食,可先给予少量流质、半流质饮食,因为使用乳制品特别是脂溶性物质会促进有机磷的吸收,所以此时应禁食牛奶。

27. 得了有机磷农药中毒应该怎么锻炼身体?

有机磷农药中毒恢复期患者,可进行适当的轻体力活动,避免出院后立即进行较大强度的体力活动;对于合并运动神经损害的患者则以肢体康复锻炼为主,可在专业人士的指导下对麻痹、萎缩的肌肉群进行适当的肌肉按摩及肌群力量训练。

28. 得了有机磷农药中毒之后生活上应该注意什么?

出院后应在家休息 2~3 周,避免较大强度的体力劳动,按时服药,不可单独外出,以防在无人看管的情况下发生迟发性神经损害。因自杀口服中毒者出院时,要教会病人方法,应对容易导致其情绪波动事物,做好心理疏导,争取社会支持。

29. 平常吃蔬菜瓜果,怎样预防?

清除附着在蔬菜、瓜果上的农药,可将蔬菜瓜果放在水槽或脸盆里,一边冲、一边洗、一边排水,反复冲几次,可有效地将残留农药冲洗掉。或将瓜果蔬菜放入食用碱水中浸泡 5~15 分钟,可以去除蔬果表面残留的有机磷杀虫剂。另外,彻底把瓜果去皮、把蔬菜在沸水里彻底煮熟,也是预防有机磷农药中毒的有效方法。

30. 所谓的去除农药的「果蔬清洗剂」有用吗?

有实验表明,用所谓的去除农药的「果蔬清洗剂清洗果蔬的确能够去除部分农药残留,但是都不能 100% 去除。与清水冲洗相比,这些清洁剂并没有其所宣称的高效。事实上,清洁剂与清水冲洗对于农药残留的去除没有明显差异。因此,平时清洗果蔬时,在自来水下冲洗 30 秒以上,伴随着搓洗就可大幅度去除农药残留。

本文由「李芳」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。


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