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脾破裂

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1. 脾脏是一个什么器官?

脾脏是机体最大的免疫器官,位于左上腹,左肋弓(手可以摸到的,胸廓下方由肋骨所形成的弓形曲线)后方,正常状态下一般摸不到脾脏。它是由被膜包绕脾实质组成,内含大量的免疫细胞(淋巴细胞、巨噬细胞)和红细胞,具有免疫功能、滤血及储血功能,血液供应非常丰富。脾脏在胚胎时的造血功能,在出生后会逐渐退化,基本消失。

2. 脾门是什么?

脾脏内侧中央处有一条「沟」,是脾脏的血管和神经出入的地方,叫做脾门。外伤导致的脾门撕裂会使血管受损而引起腹腔内大出血。此种损伤,一般都要及时进行脾切除手术。

3. 脾破裂分真性假性这样的类型吗?

根据损伤的部分可以分为三型:

(1)中央型破裂:破在脾实质的深部。

(2)被膜下破裂:破在脾实质的周边,被膜(包膜)未破,这种情况与中央型破裂统称为假性破裂,即破裂还只是发生在内部。当脾实质出血增多,被膜下压力增大并破裂时,假性破裂可以转化为真性破裂。

(3)真性破裂:破损累及到被膜,可以导致腹腔内积血,接着休克,是临床常见的脾破裂死亡原因。

4. 延迟性脾破裂是指什么?

部分病人受伤后 48 h 以上并无临床症状,其后才会出现脾破裂失血的表现(如脉搏细弱、血压低、反应迟钝甚至昏迷等),甚至比一般的脾破裂要严重。其表现延迟出现的原因多样:早期脾被膜下破裂出血、压力增大导致原本尚未破损的被膜最终破裂;或者是脾周围原本堵住破裂口的血凝块脱落引起再次出血;或者是创面出血速度缓慢等。

5. 脾破裂的原因有哪些?

脾破裂的原因有两类,外伤性破裂和自发性破裂。外伤性破裂最常见,外伤暴力直接作用或挤压伤、撞击伤、冲击伤等累及左上腹均可能发生脾破裂,锐器直接穿透腹部伤及脾脏等。自发性破裂主要发生于病理性脾肿大,如肝硬化、血吸虫肝病等,极少见,一般都有诱因,如剧烈咳嗽、打喷嚏、突然体位改变等,可能就会使已经有问题的脾脏发生破裂。

6. 脾破裂有哪些表现?

因为脾脏血液供应丰富,破裂后会发生出血,所以脾破裂的临床表现与出血和失血有关,其具体的表现主要与内出血量和速度有关。

(1)如果患者脾脏损伤严重,出血速度快,可迅速发生失血性休克的表现,如脉搏跳动变细且快、血压低、四肢冰冷、意识淡漠(呼叫或刺激病人,反应迟钝)甚至昏迷。

(2)出血量少的时候症状比较轻微,可能仅自觉左上腹不适。

(3)随着出血量的增多,因为血液刺激腹膜,可以出现一些腹膜刺激征的表现,比如腹部压痛(用手按压腹部时产生疼痛感)、反跳痛(以手缓慢加压力按压腹部,待压痛消失后迅速抬起手,在解除压力的同时出现的腹部疼痛)及腹肌紧张的表现,开始会以左上腹最明显,然后逐渐向全腹弥漫。

7. 脾破裂会有生命危险吗?

脾破裂病情的严重程度取决于出血量和出血速度。出血量大、出血速度快的病人,病情危急,如果手术不及时,可能死亡。据统计,脾破裂的死亡率约为 10%。

8. 怎么诊断脾破裂?

脾破裂的诊断主要依靠以下几点:

(1)有明确的外伤史。

(2)内出血或失血性休克的临床表现(如血压低、四肢冰冷、意识不清甚至昏迷等)。

(3)进行诊断性腹腔穿刺吸出血液不凝固。

(4)B 超或 CT、MRI、脾动脉造影等影像学检查提示脾破裂。

9. 脾破裂的治疗方式有哪些?

脾破裂的治疗方式包括保守治疗、全脾切除术、介入栓塞治疗、保脾手术。保守治疗为通过卧床休息、应用止血药物等非手术治疗方式进行治疗,边观察边治疗。介入栓塞治疗是通过介入手术栓塞直接阻断破裂的脾动脉的供血起到止血的目的。保脾手术是相对于全脾切除术而言,只对损伤的脾脏进行处理或切除,尽量保留部分脾脏的功能。

10. 脾破裂保守治疗能治的好吗?

不一定。对于部分损伤程度较轻的患者,可能可以治愈,但选择保守治疗的患者需承担随时急诊手术的风险,一旦病情恶化,需立即急诊手术。

11. 哪些脾破裂病人适合保守治疗?

对于生命体征正常、早期休克易纠正且不伴有其他腹腔脏器损伤的患者,可选择保守治疗。此外,影像学检查如 CT 等可以帮助医生对脾破裂的部位和损伤程度进行判断,如果破裂范围较大,即使生命体征尚且正常,也不宜选择保守治疗。

12. 脾破裂保守治疗期间患者及家属应注意什么?

患者在保守治疗期间,要注意绝对的卧床休息,避免下床活动。在此期间,患者可在床上翻身,但动作不可过大或过于频繁。同时家属一旦发现患者腹痛加剧、血压下降、全身湿冷、反应迟钝冷漠或难以叫醒,要立即通知医生和护士。

13. 脾破裂保守治疗后多长时间患者可下床?

大约 2 周左右。期间还要复查 B 超、血常规等检查,明确无出血、病情稳定的前提下,才能尝试下床,但仍以休息为主。

14. 脾破裂保守治疗出院后要注意什么? 

出院后患者仍以休息为主,可以进行日常生活活动,如行走、穿衣,避免劳累、参加体育活动、提重物、碰撞等,防止脾脏再次破裂出血。间隔 1~2 月后于门诊复查,了解血肿的变化。

15. 脾破裂保守治疗出院后是不是很容易复发?

脾破裂保守治疗出院后复发的概率较低。复发一般都有诱因,如病人再次遭到外力撞击、从事重体力活等。复发后治疗的选择,依然要根据患者的临床表现,出血量大者,应急诊手术。

16. 脾破裂做手术前家属需要做哪些准备?

脾破裂手术都是急诊手术,一般没有什么特殊准备。家属需要做的是配合医护人员的治疗,获知相关手术风险后签署知情同意书。对于部分用血紧张的城市,家属需要进行亲友互助献血,才能让病人得到充足的血液制品。

17. 脾破裂手术之后家属要怎么护理?

(1)在手术后大多患者会在肚子上放置引流管,家属要注意引流管护理,防止引流管脱落,并观察引流液的量和颜色,如果引流液颜色较深、量多,类似新鲜血液,可能是腹腔内出血,尤其是行保脾手术的患者,要及时通知医生。

(2)术后护士还会教给家属如何协助患者翻身,拍背咳痰,以防止比如褥疮或者肺炎等并发症的发生。

(3)待患者通气(放屁)后,从易于消化的食物开始,少量多餐,并注意加强营养。

(4)对于术后发热的病人,要注意多喝水。

18. 哪些脾破裂的病人需要做全脾切除术?

对于早期生命体征不稳、腹腔内大出血甚至休克,或保守治疗无效的患者,以及进出脾门的大血管撕裂、脾脏损伤广泛、脾实质中心碎裂、大量脾组织失活、高龄及合并其他部位损伤严重的患者还是选择全脾切除术。

19. 全脾切除术后可能出现什么并发症?

全脾切除术后常见并发症主要包括以下几种。

(1)发热:发热的原因很多,如感染、血栓等,发热时患者要注意多饮水。

(2)左膈下感染:发生在腹腔内的靠近与胸腔分隔的「膈肌」下,多与引流管引流不畅,继发感染有关。家属术后要注意引流管护理,经常挤压引流管。病人也要主动翻身活动,促使膈下积液流出。

(3)左肺不张:与肺部感染有一定的关系。病人术后要主动下床活动,家属协助病人排背、咳嗽咳痰。

(4)凶险性感染:脾切除术后最严重的并发症,与免疫力下降有关,发生率较低,主要发生于婴幼儿。

20. 全脾切除术后发热是因为什么原因?都需要怎么处理?

术后发热是脾切除术后常见的并发症。通常有以下几种原因:

(1)感染性发热:腹腔左膈下感染及肺部感染都可以导致发热,通常可以通过血液的检查来辅助诊断,见到血白细胞、降钙素原升高,做血培养检查可能是阳性的。治疗上主要是加强抗生素的使用。

(2)门静脉血栓形成:脾切除后血小板可以升高,使血液处于一种易于凝结的状态,导致手术所切断的脾静脉断端及门静脉形成血栓,B 超、CT 检查、D-二聚体检查(抽血检查,偏高可以提示有血栓形成)可协助诊断。确诊后需要使用一些药物去溶解血栓。

(3)不明原因发热:诊断时需要排除感染性发热和门静脉血栓,可能与脾切除术后,其消除自身产生的致热源(可以导致发热的物质)引起的发热有关。治疗主要以退烧药为主。

21. 全脾切除对身体有没有什么影响?

对于成人而言,全脾切除术对患者的免疫功能影响较小。对于婴幼儿,免疫系统发育未成熟,全脾切除术后免疫功能影响较大,可能出现凶险性感染。有研究表明,脾脏参与抗肿瘤免疫,脾切除术后可能机体抑制肿瘤生长的能力会减弱。

22. 什么叫全脾切除术后的凶险性感染?

全脾切除术后的凶险性感染在切脾后数天或终生均可发病,一般发生在术后 2~3 年,发生率较低,以婴幼儿多见。早期起病突然,可表现为发热、恶心、呕吐等,发展迅速,继而出现全身性感染,多个脏器功能的衰竭,死亡率很高。

23. 婴幼儿全脾切除术后的凶险性感染有没有预防措施?

对于婴幼儿在抢救生命的前提下,尽量保脾。为了防止婴幼儿全脾切除术后凶险性感染的发生,可以将脾脏的 1 / 3 切成薄片或小块埋入腹腔内大网膜囊内进行自体移植,以期待这些脾脏碎块发挥应有的作用,减少「凶险性感染」的发生率。

24. 脾破裂患者可以不切除整个脾、做保脾手术吗?

保脾手术是在达到止血目的的基础上,尽可能的保留部分脾脏的功能,尤其是对于婴幼儿。它的手术方式有很多种,大多都是针对脾脏创面进行止血或者切除损伤的脾段,常见有生物胶粘合止血、射频消融止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉选择性结扎、部分脾切除等。

25. 脾破裂患者的保脾手术中,所谓生物胶粘合止血、射频消融止血、单纯缝合止血、脾破裂捆扎、脾动脉选择性结扎和部分脾切除都是什么意思?

保脾手术方式很多,各有特点。

(1)生物胶粘合止血:用特制的生物胶水喷撒到脾脏的破裂面,将破损的地方粘合起来。

(2)射频消融止血:将特定的射频消融针放置在脾脏破裂面,通电后射频针将产生高温烧灼,起到止血的目的。

(3)单纯缝合修补:用手术缝线对破裂的部位进行缝合修补。

(4)脾破裂捆扎:在破裂部位外围用缝线将其捆扎。

(5)脾动脉选择性结扎:将供应破裂部位血液的脾动脉分支阻断。

(6)部分脾切除:也叫做脾段切除。脾脏内部根据血管的走形又可以分为一个个脾段,将破裂的进行切除,可以尽可能的保留脾脏功能,但是手术难度很大。

26. 哪些脾破裂病人可以选择保脾手术? 

对于部分脾脏虽然损伤程度范围较小,但生命体征又不平稳,不适合保守治疗的患者可以选择保脾手术,但是进出脾门的大血管必须是完好的。 

27. 保脾手术和全脾切除手术相比,哪个手术方式好一些?

各有优缺点。

(1)保脾手术一般只适合于损伤程度较轻的患者,可以保留部分患者的脾功能,但是对手术者的技术要求较高,术后脾脏可能再次出血。

(2)全脾切除对病人的免疫功能有一定的影响,创伤大一些,术后可能出现凶险性感染,但术后不存在脾脏再次出血的问题,是一种治疗脾破裂较为稳妥的办法。

(3)对于婴幼儿而言,保脾手术要好一些,即使患者脾脏损伤严重行全脾切除术,术中也会将脾脏切成薄片种植到腹腔中。

(4)对于成年人,为了手术安全性,部分医生主张行全脾切除术。

28. 脾破裂保脾手术后是不是容易复发?

保脾手术后复发几率较低。复发可能与手术创面的血痂脱落、手术部位遭到外力撞击等。复发后的治疗,要根据患者的临床表现,出血量少,可以选择保守治疗,出血量大,要将剩余脾脏全部切除。

29. 脾破裂的手术可以用腹腔镜做吗?

可以。无论是保脾手术还是全脾切除术都可以做,但是腹腔镜手术治疗脾破裂对手术者的技术和病人选择要求都很高。目前该技术仍处于探索阶段,并未推广。

30. 脾破裂的介入栓塞治疗与手术治疗有什么区别吗?

相对于手术而言,它创伤小,止血速度快。

介入栓塞治疗是经股动脉穿刺,在导丝引导下置入导管到脾动脉并通过造影找到出血动脉,注入碘油、明胶海绵等止血材料栓塞出血动脉,使其停止出血,与开腹进行的选择性脾动脉结扎术在原理上类似。

(1)对于出出血速度较慢的病人在造影下可能找不到出血动脉,导致治疗失败,栓塞治疗后可能出现再次出血、发热、脾脓肿、脾静脉血栓形成等并发症。

(2)如果再次出血,出血量小,可以保守观察,出血量大的话,可能需要急诊手术切除脾脏。

31. 脾破裂需要输血吗?

临床医生会根据患者出血情况决定是否输血,原则上能不输血就尽量不输血。有的出血量较多的患者,术前就得开始输血。一般血红蛋白小于 70 g / L 需要输血。若在 70~100 g / L 之间,需要根据患者的耐受情况来确定,比如冠心病、或者老年患者可能需要酌情输血。

32. 输血有没有什么并发症?

输血可能出现发热、过敏反应、感染或其他血液传播疾病(如梅毒、艾滋病、乙肝、丙肝等)。发热和过敏反应可能与异体输血的免疫反应有关。现有检验手段不能完全在献血环节杜绝极少数情况时发生以上感染。

33. 脾破裂术中的自体血回输是什么?

自体血回输是将腹腔内的积血收集,然后经过仪器过滤、抗凝再回输到患者体内。它可以避免输异体血的相关并发症,而且可以节约血资源,缓解用血压力。但是对于开放性损伤、合并胃肠道损伤的患者,腹腔内积血已经被污染,不能行自体血回输。

34. 脾破裂属于几级伤残?

脾破裂根据损伤程度和治疗方式不同,可以定为 6~10 级伤残不等,具体的定级要携带相关病历资料去专业的法医机构进行鉴定,并开具证明。

35. 脾破裂的住院费用可以报销吗?

对于外伤性脾破裂,医保是不报销,自发性(病理性)脾破裂可以报销。如果买有意外保险,可以报销,具体需向购买保险的公司进行咨询。

36. 脾破裂的患者在手术出院后需要注意什么?

出院后要加强营养,注意休息,避免碰撞。按照医生的嘱托,1~3 个月到门诊复查,做个 B 超或 CT 检查,了解腹腔有无积液。

37. 脾破裂的患者在手术后如何进行锻炼?

脾破裂患者手术后可以适当锻炼,以步行为主,要注意休息。

38. 脾破裂的患者在治疗后还需要吃药吗?

不用吃药。只需注意休息,加强营养、避免劳累、干重体力活等。


本文由「余佳」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

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