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吞咽困难

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1. 什么是吞咽困难?

吞咽困难,又称为咽下困难,指吞咽食物或者喝水时感觉到费力或梗阻感,从而导致不能或者难以吞咽食物,俗称「发噎」,通常被老百姓描述成「吃东西容易噎」,「吃东西沾到食管上了」等。平时主要表现为吞咽食物感到费力,食物通过口或咽时有梗阻的感觉,吞咽时间过长,严重的甚至不能咽下食物和水。

2. 什么原因可以引起吞咽困难?

引起吞咽困难的疾病大致可以分为机械性和动力性两类:

(1)机械性吞咽困难:任何原因导致的食管直径变小都有可能引起吞咽困难,这包括食管本身疾病引起的狭窄和食管外的脏器增大压迫食管两种,常见的包括咽喉、食管部的炎症,食管肿瘤,甲状腺肿大,纵膈肿瘤等。

(2)动力性吞咽困难:正常的吞咽是依靠一套神经和肌肉的配合来完成的,如果控制吞咽的神经或者肌肉出现了问题,我们称之为动力性吞咽困难,比如脑血管意外(中风)、重症肌无力、帕金森病、贲门失弛缓、皮肌炎等。

除了以上两种,精神疾病如癔症、焦虑症和抑郁症也常常会引起吞咽困难。

3. 吞咽困难是怎么发生的?

正常的食管是有一定的弹性的,食物进入食管后,食管壁的弹性使得食物团块能够顺利通过,但是当食管的管腔变得狭窄或者正常的弹性扩张受到限制,从而出现机械性的吞咽困难。当控制食管运动的神经麻痹或者食管的平滑肌不能正常收缩,也可以引起食管的收缩出现异常而出现吞咽困难。

4. 吞咽困难会发生在哪些部位?

根据发生部位可分为:口咽性吞咽困难、食管性吞咽困难。

5. 口咽性吞咽困难常常会伴随有哪些症状?

口咽性的吞咽困难表现为在开始吞咽时便感觉困难,感觉食物卡在颈部。常伴有吞咽启动的困难、鼻音、咳嗽、口腔异味、构音障碍和复视、复发性的吸入性肺炎等。

6. 食管性吞咽困难通常有哪些伴随症状?

食管性吞咽困难多与消化系统疾病有关,常见的伴随症状包括反流、吞咽疼痛、呛咳、声音嘶哑、胸骨后疼痛或烧灼感等,相比口咽性吞咽困难,患者感到食物卡在胸部或颈胸部之间。

7. 吞咽困难有什么并发症?

吞咽困难的患者有可能发生以下并发症:

(1)肺炎和上呼吸道感染:吞咽困难的患者容易引起吸入性肺炎,这是由于食物或水由于吞咽不畅而误入肺脏引起,卧床的患者更容易发生;

(2)营养不良:发生吞咽困难后进食减少,营养无法满足从而引起体重下降,营养不良;

(3)脱水:严重的吞咽困难患者饮水也会发生困难,由于水的摄入不足,容易发生脱水。

8. 发生吞咽困难后应该去什么科室就诊?

吞咽困难出现后去医院就诊所选择的科室需要根据引起吞咽困难的病因来确定,一般来说通过病史和伴随症状可以进行大致判断。

(1)吞咽困难呈进行性发展,伴随有明显的体重下降、消瘦,可能是食管的恶性肿瘤,需要到消化内科就诊;

(2)如果患者有过脑血管疾病史,或者还伴有其他部位的瘫痪或麻痹多考虑神经系统发生病变,这时需要到神经内科就诊,治疗原发疾病;

(3)颈部有肿块,伴有饮水呛咳,声音嘶哑,有可能是甲状腺肿大,这时候需要到耳鼻喉科就诊;

(4)如果有抑郁症、癔症等病史,或者同时伴有不正常的精神症状,可能为精神性因素引起的吞咽困难,建议去专业的精神卫生中心治疗。

9. 吞咽困难的患者什么时候应该去看医生?

大部分的吞咽困难不能自行缓解,需要进行适当的治疗,尤其是严重影响进食、明显的体重下降、伴有严重的反流或呕吐时。由神经系统引起的吞咽困难多发生在病因疾病之后,可在门诊复诊时告知医生。如果引起了严重的呼吸困难或者食物团块因为狭窄卡在了喉部或者食管应该立即前往就近的急诊进行治疗,以免发生生命危险。

10. 关于吞咽困难,大夫会问些什么?

准确地理解并回答医生提出的问题对于疾病的诊断很有帮助。医生在接诊时一般会询问以下问题来帮助诊断:

(1)吞咽困难的症状什么时候开始的?

(2)这种症状是持续存在的还是间歇发作的?

(3)有没有什么可以改善这种症状,比如进食流质或者半流质食物 、喝水、咳嗽等?比如一些脑卒中引起的吞咽困难患者,进食时,先进食一点流质或者半流质食物,可能更有利于吞咽,这种表现会提示中风等因素。

(4)有没有什么会加重这种症状,比如某种特殊较硬的食物会更难吞咽?

(5)吞咽固体食物困难吗?液体呢?还是都困难?

(6)吞咽时咳嗽或感到呼吸困难吗?

准确地理解并回答医生提出的问题对于疾病的诊断很有帮助,以上情况需要留意并告知医生。

11. 哪些神经系统疾病会伴随吞咽困难?

控制吞咽的中枢是在大脑中叫做「延髓」的脑干部分,向下传到信号通过舌咽和迷走神经,指挥协调吞咽动作,任何病变侵犯了「延髓」或舌咽、迷走神经都有可能出现吞咽困难。以下是几种常见伴有吞咽困难的神经系统疾病:

(1)早期脑血管意外后的偏瘫;

(2)眼睑下垂易疲劳, 提示重症肌无力;

(3)僵硬,震颤,自主运动不能,提示帕金森氏病;

(4)其他神经系统疾病,包括颈部肌张力障碍,脑神经受压迫,例如骨质增生以及 Arnold-Chiari 畸形(小脑延髓畸形综合征,后脑疝);

(5)与吞咽功能相关颅神经的特异性损伤可能导致口咽性吞咽困难。

12. 引起食管性吞咽困难的有哪些常见原因?

(1)食管炎的炎症导致的吞咽困难,发生于 10% 的胃食管反流病患者, 但随着质子泵抑制剂的广泛应用,患病率正逐步下降;

(2)食管内外肿物、贲门肿瘤和假性贲门失驰缓;胸腔内肿物对食管造成压迫;

(3)食管蹼和食管环等食管结构异常,导致食物不能顺利通过;

(4)贲门失驰缓,属于一种食管动力异常疾病,食物在通过食管进入胃部的过程中出现异常,包括其他原发性和继发性食管动力障碍;

(5)硬皮病、干燥综合征;

(6)痉挛性动力障碍;

(7)功能性吞咽困难,比如一些心理因素导致的食管运动障碍,但食管和胃部本身没有异常;

(8)放射、腐蚀、炎症损伤导致的吞咽困难。

13. 吞咽困难的诊断需要进行什么检查?

第一步是要区分口咽性吞咽困难还是食管性吞咽困难,一般根据病史可以确定。辅助检查的选择需要根据吞咽困难的类型进行。常见的有食管钡餐透视、鼻咽镜、胃镜、食管测压、饮水试验、食管 pH 监测等。

(1)食管钡餐透视:该检查又被称作是「改良的吞钡试验」,是评价口咽性吞咽困难的金标准,具体方法是通过 X 线透视检查整个吞咽的全过程,可以提供被检查者吞咽过程中的具体细节,同时它还可以帮助预测吸入性肺炎的风险程度。

(2)鼻咽镜:鼻咽内镜是评估吞咽困难结构性病变的金标准,但是对于检测吞咽功能没有钡餐透视敏感度高。

(3)胃镜:胃镜可以清楚的观察到食管粘膜表面的病变,对于食管癌、反流性食管炎、贲门失迟缓等食管病变有着很高的诊断效率。

(4)食管测压:该检查评估检测咽部收缩和上段食管松弛时的压力和时间。作为食管钡餐造影的补充检查能更好地观察吞咽过程中食管和咽部的运动和压力变化。

(5)饮水试验:有筛查的意义,用来计算被检查者的吞咽速度和每一口吞咽的量。

(6)食管 pH 监测:食管 24 小时 pH 监测可以了解胃酸反流到食管的频率和持续时间,是了解胃食管酸反流的最直接的方法。

14. 怀疑神经系统引起的吞咽困难有哪些特殊检查?

(1)咽反射 咽反射的检查就是患者发出「啊」的声音,医生用棉签轻触两侧咽后壁黏膜,这时候会引起作呕和软腭上抬的动作。吞咽的中枢在「延髓」,传出信号靠的是舌咽和迷走神经。当「延髓」或传出神经受到累及时,咽反射减退或消失。

(2)颅脑检查 MRI(核磁共振)对于诊断脑部疾病的细节发现起着很重要的作用。CT 对出血的诊断非常有效。

(3)腰椎穿刺 诊断某些神经科疾病如格林巴利综合征等还需要进行腰椎穿刺,也就是用细针穿刺抽取部分脑脊液化验,穿刺部位一般在第 3、4 腰椎间隙。

(4)肌肉活检 怀疑神经科的一些肌肉病还需要肌肉活检或者基因检验。

15. 什么是重症肌无力?

重症肌无力(MG)是一种由神经肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病,病变部位在神经-肌肉接头的突触后膜,该膜上的乙酰胆碱受体(AchR)受到损害后,受体数目减少,临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳,活动后症状加重,经休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。更多关于重症肌无力的问题可以参考重症肌无力的 FAQ。

16. 什么是贲门失弛缓?

贲门失弛缓是食管神经肌肉功能障碍引起的贲门部(食管和胃的连接部分)不能松弛,使得食管里的食物不能进入到胃里,引起上端食管的扩张。常表现为吞咽困难、胸骨后疼痛或不适、夜间呛咳、反流等。

17. 贲门失弛缓是怎么发生的?

贲门失弛缓的直接原因是食管下段的括约肌不能完全松弛,导致口腔里来的食物不能够顺利的到达胃里,长时间会慢慢使食管张力、蠕动减低以及食管扩张。具体的原因不是很清楚,但是普遍认为与食管贲门部的神经肌肉发生功能障碍有关系。

18. 贲门失弛缓怎么治疗?

贲门失弛缓可以手术或内镜下治疗。手术治疗需要开胸或开腹进行贲门肌层的切开,随着内镜技术的发展,经口内镜下肌切开术(POEM)越来越成为治疗本病的首选。相对于手术治疗,POEM 手术时间短,创伤小,恢复很快而且疗效也比较不错。

19. 吞咽困难会是癔症引起的吗?

癔症,常表现为受精神刺激后的明显奇特的行为或症状,多为哭喊甚至瘫痪,患病者暗示性强。一般持续时间不长,但很可能反复发作,曾经被称为「歇斯底里」。现在又叫分离转换性障碍。是由精神心理因素作用于具有易患癔症的人身上时,出现的一组精神障碍。这些精神症状可能有吞咽困难。例如癔球症,总感觉咽喉部有东西塞着,有吞不下的症状,各种检查都无法发现身体有什么问题,严重时需要看心理专科。

20. 如何治疗吞咽困难?

吞咽困难的治疗方法的选择主要根据引起吞咽困难的疾病来决定,常用的包括:

(1)调整营养和饮食,调整食物为软食、流质等,可以将食物与液体同食;

(2)对于中风等神经系统疾病引起的动力性吞咽困难可以通过改善吞咽姿势,接受特定的吞咽训练来改善;

(3)质子泵抑制剂等抑酸药(如奥美拉唑、兰索拉唑)也常应用于酸反流性疾病引起的吞咽困难;

(4)食管发生狭窄的患者可以通过扩张、放入支架或手术治疗。

针对几种常见疾病更为详细的治疗方式另问描述。

21. 对待吞咽困难患者饮食上有什么详细的建议?

对于吞咽困难的患者,尤其是需要进行康复训练的患者,饮食方面的注意十分重要。

(1)无论能否进食固体食物,都应该避免食用较硬的新鲜水果、有坚果的面包、生蔬菜等,这是因为这些食物不容易吞咽,会影响患者康复训练的信心和效果;

(2)将食物做的好看好闻一些可以增加患者的食欲;

(3)在进食时保证水或其他饮料就在手边以便可以随时饮水帮助吞咽;

(4)确保吃饭环境的安静。

22. 神经系统疾病引起的吞咽困难的治疗有什么特殊之处?

(1)神经系统疾病引起的吞咽困难往往是动力性的吞咽困难,容易发生误吸,因此可以经过鼻子将营养管置于患者空肠处,既可以防止误吸的发生,又可以保证足够的营养供应;

(2)药物治疗原发病来缓解病情进展对于吞咽困难的改善也很重要;

(3)注意饮水量和营养的需求,避免发生脱水或营养不良;

(4)神经科的原发病经治疗好转后吞咽困难一般也会随之好转。

23. 食管性的吞咽困难的治疗有何特殊之处?

有些侵入性的治疗方法对于部分狭窄性疾病有比较好的效果。比如贲门失弛缓的患者可以用球囊扩张、肉毒素注射等方法,也可以采用近年发展起来的 POEM 手术;还有部分食管狭窄也可以放置塑料或金属的食管支架,更为严重的患者可以外科手术治疗。

24. 吞咽困难能治好吗?

吞咽困难能否治好痊愈还得根据引起症状的疾病来讨论。像一些炎症等引起的食管的良性狭窄经过药物或者适当的手术治疗可以基本治愈,而食管癌等引起的恶性狭窄只能通过手术治疗积极改善。中风、脑出血引起的偏瘫、帕金森病等病引起的吞咽困难可以通过康复训练得到改善,但一般也不能完全治好。

25. 家人和朋友能为吞咽困难的患者做些什么?

对于吞咽困难的患者来说最大的问题在于别人并不能体会到吞咽困难的痛苦,所以可能并不会注意太多,以下场景可能会帮助家人和朋友理解吞咽困难患者的痛苦,学会如何对待和帮助吞咽困难的患者。

(1)与吞咽困难的患者一块吃饭时,减慢吃饭速度,由于吞咽困难患者进食时间会明显延长,避免催促其加快速度或将其独自留在餐桌上;

(2)尽可能根据医生嘱托或患者最舒服的饮食方式为患者准备饮食,比如软食、流质等,尽量为其准备液体,因为食物与液体同时服用可以更加容易吞咽;

(3)避免在患者面前谈论刚吃过的大餐或餐馆之类,患者往往食欲下降,者往往会影响患者情绪,长此以往容易引发抑郁、焦虑等;

(4)关注患者情绪健康。

26. 如何为不能自理的吞咽困难患者准备食物和喂饭?

(1)确保患者做起或半坐位而不是躺着进食;

(2)将盘子置于患者触手可及处;

(3)千万不要催促患者,给患者充足的时间咀嚼和吞咽;

(4)进食过程中最好全称陪同并观察;

(5)可以通过让患者看、闻、品尝等方式促进唾液的分泌以提高食欲;

(6)每次仅吃一小勺或一点,在喂食下一勺时确保嘴里已经没有食物;

(7)进食后至少保持坐位 20 分钟后才能躺下,以避免误吸。


本文由「张岩」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

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