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反应性关节炎

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1. 什么是反应性关节炎?

反应性关节炎,是指发病关节中并没有微生物感染,而是在身体其他部位发生微生物感染后,引起远处关节发病,通俗地说,关节炎部位和原发疾病好像没有直接联系,而是我们的身体发生了某种「反应」导致的关节炎。如儿童肺部发生链球菌(一种致病细菌)感染后出现膝关节肿胀、疼痛、膝关节处皮肤有发烫感,不能活动,表现为膝关节炎的一些症状。

此病 1916 年由 Reiter 率先报道,后来被确定为一种特殊临床类型的反应性关节炎,目前儿童患此病也称为 Reiter(赖特)综合征。

2. 哪些人好发反应性关节炎?

主要有两类人:

(1)儿童:尤其是学龄期儿童;

(2)青壮年:约 20~50 岁多见。

3. 造成反应性关节炎的原因有哪些?

目前常见的原因主要有:

(1)细菌感染:如肺炎链球菌(造成肺炎的一种常见细菌)、金黄色葡萄球菌(常常造成化脓性感染的一种细菌)、梅毒等;

(2)非细菌性炎症:如强直性脊柱炎(一种主要表现为不断加重的腰臀部感觉不适、脊椎活动困难的特殊疾病)、类风湿关节炎等治疗后产生的反应性关节炎(类风湿关节炎本身不是反应性关节炎);

(3)尚未确定病因的原因:自身免疫性疾病合并肿瘤性疾病,如干燥综合征合并肺癌,治疗后出现反应性关节炎。

4. 反应性关节炎体检有哪些表现?

反应性关节炎体检的主要表现有:

(1)全身表现:患者时常发热,尤其是高热,可达 39℃ 及以上,有时可一直发烧;多个关节可能同时发病,如膝盖处、髋关节、脚踝处可同时发病;

(2)关节表现:查看关节处常常可见肿胀、皮肤温度较正常时升高、用手触摸可感觉有水样的波动感,并伴有疼痛不适感等,部分患者关节像以前那样笔直,可能出现向内或向外扭曲,出现变形;用手按压时,可出现剧烈疼痛感;此外,发病关节活动不再像以前那样灵活,如不能下蹲、跷二郎腿等;

(3)关节外表现:如眼部结膜炎、眼部红肿、有分泌物;男性尿道可见分泌物流出,部分患者龟头处有水泡状出现;部分患者脚跟处可触摸到硬性包块,突出于皮肤表面;口腔黏膜可出现破损、感染等;具体部位表现可不相同。

5. 儿童反应性关节炎的常见病因有哪些?

(1)常见原因为细菌感染,尤其是链球菌感染性肺炎治疗后,约 4 周出现的远处关节炎表现;

(2)其次为自身免疫性疾病,如儿童川崎病(常表现为急性发热,早期在手掌、脚底出现皮肤发红,后期出现蜕皮,其他身体部位出疹,口腔黏膜充血,舌头像草莓表皮样改变,颈部可摸到肿大的淋巴结包块等),类风湿关节炎等;

(3)再次,还有一小部分原因不明。

6. 儿童瑞特(Reiter)综合征(反应性关节炎的主要类型)的常见表现有哪些?

典型的儿童 Reiter 综合征出现典型的三联征表现(局部关节炎+眼部炎症+尿道炎症);也可出现两联征表现(其中局部关节炎+眼部炎症、关节炎+尿道炎、眼部炎症+尿道炎);部分病初仅出现关节炎,或仅出现眼炎,尿道炎,或单纯关节疼痛。

当孩子出现典型三联征的时候是比较容易诊断的,如果症状不典型,加上儿童表达不清,有时候容易被忽视,应当密切关注病情的发展。

7. 成人反应性关节炎的常见病因是什么?

成人常见反应性关节炎主要的原因为细菌感染,如金黄色葡萄球菌感染或链球菌感染一段时间后出现远处关节的感染,如髋关节、膝关节关节炎;其次为自身免疫性疾病,如强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等。

8. 反应性关节炎和急性感染有什么区别?

急性感染和反应性关节炎表现有明显的区别。急性感染:一般只感染一个关节,常常表现为全身高热、寒战,发烧一般超过 39℃,感染的关节往往出现肿胀,关节表面皮肤温度较高,关节往往因疼痛不能活动,部分患者可见皮肤破溃,部分脓液渗出;一般细菌培养或者抽血培养可见细菌出现。

此外,病人往往抵抗力较弱或伴有大的外力伤害;如肺癌病人、结核病患者、车祸伤、工伤致上下肢出现皮肤破损,甚至肌肉、骨头外露;临床还可见部分患者由于龋齿(坏牙)造成其他部位感染的患者。

9. 反应性关节炎与骨肿瘤有什么区别?

骨肿瘤的患者一般不出现高热,常常仅出现低热,多数不超过 38℃,部分患者出现局部疼痛,X 线检查可见局部包块,骨头可见破损;如儿童骨肉瘤好发于膝关节上下的骨头(即股骨远端及胫骨近端),并合并有夜间疼痛,一些患者出现肿瘤侵蚀骨头,造成骨折,才至医院就诊。成人也会出现骨肿瘤,如成年人大腿出现肉瘤(恶性肿瘤),靠近膝关节,也会出现关节炎类似症状,但是 X 线、CT 或者磁共振可与反应性关节炎区分开来。

10. 反应性关节炎需到什么科室就诊?

儿童常常到儿科或骨科就诊;成年人常常到骨科就诊;部分合并自身免疫性疾病的患者建议至风湿科就诊,骨科协助诊治。如干燥综合征、系统性红斑狼疮患者,建议至风湿科规范治疗。

11. 反应性关节炎一般需要做哪些检查?

如果怀疑有反应性关节炎,需要常规行血常规、肝肾功能及其他血液检查;血液检测项目相对较多,因为需排除其他疾病;受累关节常常行 X 线检查,必要时行关节磁共振检查。

12. 儿童反应性关节炎的常规检查手段有哪些?

儿童反应性关节炎的常规检查手段有:

(1)血液相关项目检测:如血常规、肝肾功能、类风湿因子、血沉(ESR)、C 反应蛋白(CRP)、HLA-B27、PPD 实验(结核菌素试验,辅助诊断有无结核病菌感染),其他免疫相关指标等;

(2)影像学检查:关节部位的 X 线检查,必要时行 CT、核磁共振检查;

(3)侵入性检查:如关节穿刺抽取部分关节液检查等。

13. 反应性关节炎常见的辅助检查(血液检查及其他)有哪些表现?

抽血检测项目中血常规可见白细胞升高,中性粒细胞升高不明显;血沉(ESR)数值可见明显升高;C 反应蛋白(CRP)数值明显升高;抽血培养可培养出细菌;关节液培养可培养出细菌;部分患者可见 HLA-27 阳性等。部分患者可伴有肝肾功能的损伤。

14. 反应性关节炎拍片有哪些常见的表现?

影像学主要检查受累关节,如膝关节正侧位片(X 线)可见关节肿胀、关节软骨破坏、硬化(即膝关节内可见亮色的硬化骨),关节内外侧间隙不等;在脊柱 X 线片上部分患者可见脊柱后纵韧带骨化表现(即脊柱棘突处可见连续性的骨条出现)。

15. 反应性关节炎诊断困难吗?

是的,诊断相对困难。反应性关节炎是继发性无菌性关节炎。由于疾病表现多样,疾病周期长,致病病因不确定,加之临床认识不足,本病无特异的临床表现。临床症状又与其他类型的关节炎相似,故极易误诊、漏诊。实际上,有的像是反应性关节炎,而实际上是肿瘤疾病。

16. 反应性关节炎是如何诊断的?

由于该疾病表现不明显,部分患者疾病时间长,诊断相对困难。

诊断主要依据有:

(1)数周前(一般 4 周内)有感染病史或开放性外伤造成的关节以外的感染病史:如肺部链球菌感染造成的肺炎;梅毒感染;外伤造成胳膊、大腿、小腿刀割伤、爆炸伤、刺伤等;

(2)关节炎表现:常常表现在独立的大关节,如膝关节、髋关节等,可见关节肿痛、皮肤表面温升高、部分关节积液、活动受限等;

(3)关节外表现:典型的可见关节炎+眼部炎症+尿道炎三联征,或单纯表现为眼部炎症+尿道炎二联征;尿道炎,男性表现为龟头炎,女性为妇科炎症;目前可见报道病例,仅有足跟部疼痛或者足趾疼痛表现,最后确诊为反应性关节炎。

17. 反应性关节炎需要住院治疗吗?

由于关节炎诊断较为困难,需检测多项血液指标和进行必要的影像学检查,如关节 X 线检查、血常规、肝肾功、类风湿因子及其他免疫指标的检测等,因此建议住院全面检查,以便明确诊断,规范治疗。

18. 反应性关节炎的治疗花费大吗?

反应性关节炎一般在诊断和检查上花费较多,治疗上给予对症治疗,总体来说花费不大。

19. 治疗反应性关节炎需要使用激素吗?

(1)糖皮质激素对反应性关节炎的滑膜炎一般有效,但目前一般不主张口服或者静脉这样的全身应用糖皮质激素的方式,也不主张一诊断就使用;

(2)尤其是合并肺结核、糖尿病等,尽可能避免使用。少数伴有肺外结核,如盲目地给糖皮质激素长期,可出现结核的播散,加重患者的病情;

(3)是否需要使用糖皮质激素,需全面评价患者病情。当反应性关节炎发展迅速,不能控制,需较大量激素冲击才能控制时,考虑使用。

20. 儿童反应性关节炎的常见治疗方法有哪些?

儿童反应性关节炎的常见治疗方法有以下几点:

(1)对症治疗:

1)关节部位给予制动(即限制活动):如对膝关节可给予牵引、石膏或支具固定。通过限制关节的活动使得急性病变转为慢性炎症,减少局部炎症对组织的刺激;

2)抗菌药物使用:针对具体细菌使用敏感抗菌药,尽可能杀灭致病菌;可使用柳氮黄嘧啶(一种口服药物);

3)糖皮质激素治疗:必要时使用激素及免疫抑制剂,如甲强龙,甲氨蝶呤等;

4)治疗期间监测血液指标:如血常规、肝肾功能及血沉、C 反应蛋白。

(2)手术治疗:综合病情评估,必要时给予关节腔穿刺引流;关节镜下滑膜清理术(微创手术)等。

21. 成人反应性关节炎的治疗方法有哪些?

成人反应性关节炎的治疗方法有:

(1)有明确感染者:

1)积极使用敏感抗菌药对抗感染;

2)保护关节:如关节部位限制活动,固定关节位置(可行工具固定,石膏固定,或皮肤牵引等);

3)必要时可给予短时间激素应用或免疫抑制剂(如甲强龙,甲氨蝶呤)使用,使用时,需综合评估患者病情及用药后可能出现的意外情况,如疾病感染扩散、二重感染(感染一种细菌的同时又感染另外一种细菌)等;

4)手术治疗关节疾病:对于膝关节、肩关节、髋关节疾病的患者,关节肿胀,积液明显时可行手术治疗,一般以微创手术为主,如膝关节镜手术,只需要在膝关节附近区长约 1 厘米切口,即可通过通道肉眼观察膝关节内的病变,如对滑膜清理冲洗,可明显改善关节症状及减少疾病对关节侵蚀,手术创伤小。

(2)无明确感染,怀疑自身免疫性疾病者:明确诊断后,先治疗自身免疫性疾病,也就是积极治疗基础疾病,一旦基础疾病得到控制,关节炎的治疗效果也更好。

22. 儿童及成人反应性关节炎的治疗后会复发吗?有后遗症吗?

由于反应性关节炎有一定的自限性,也就是说有一定的自我恢复能力,关节一般不遗留后遗症;文献报道复发率在 20% 以下,因此预后较好。

23. 儿童反应性关节炎的护理有哪些需要注意的地方?

儿童不同于成年人,反应性关节炎的护理注意事项有:

(1)心理护理:尽可能减少疾病对儿童的伤害,以积极乐观的态度面对疾病;

(2)关注关节周围皮肤情况:由于关节需要制动,可出现压疮(组织长期受压形成溃烂或坏死),常见于臀部和足跟等。对于以上情况的预防,需适当翻身,温水擦浴,相关部位下垫置透气性软垫,适当按摩利于血液流通;

(3)行关节牵引时:需每天检查牵引的重量、方向及体位等;

(4)儿童对父母依赖性较强,建议父母加强陪护,这样利于治疗的进行;

(5)体位护理及功能锻炼:术前一般常规仰卧位,此时可适当在床上行足踝部及膝关节、股四头肌的收缩锻炼(即自我收缩膝关节部位的肌肉),目的是促进血液流动,防止静脉血栓形成阻塞腿部的血管等。术后的锻炼需要根据不同的手术部位和手术方式来决定。

24. 成人反应性关节炎的康复、护理有哪些需要注意的地方?

(1)康复教育:住院期间学习床上功能锻炼,能帮助预防静脉血栓及肌肉萎缩等,待下床行走时,适当活动关节;必要时使用助行器(帮助行走的辅助工具),尽可能充分活动,使得运动功能恢复正常。康复锻炼的原则是:动静结合、循序渐进、由简单到复杂;

(2)心理疏导:主要是掌握疾病的病程,告知此病有良好的预后,家属帮助患者以积极乐观的心态面对疾病,同时建立自信,积极配合,规范治疗;

(3)疾病教育:使患者自我掌握疾病发展的一般知识,对自身疾病有一个清醒的认知。

25. 反应性关节炎病人的饮食有哪些需要注意的地方?

饮食主要以清淡、高蛋白、易消化食物为主,尽可能少食油腻、甜食、大块状、辛辣等刺激性食物。可辅助食用富含膳食纤维的食物,如芹菜、竹笋等,可促进胃肠道蠕动,利于排便。

26. 如何预防反应性关节炎?

预防主要从以下几方面:

(1)日常生活中加强体育锻炼,积极提高自身抵抗力;

(2)尽可能避免外伤,尤其是开放性外伤造成的局部感染,如高处坠落及机器伤,造成大腿小腿开放性骨折,骨折穿透肌肉造成感染等;

(3)对于有家族史的患者,如强直性脊柱炎,需关注自身疾病发展,如有不适,需尽早就医,排除其他疾病,积极治疗基础疾病;

(4)对于儿童来说,由于儿童抵抗力弱,在加强营养的同时,适当适时接种疫苗,提高抗病能力,如适时注射流感疫苗等;

(5)三级预防:从医学角度,对于已经发病或者复发的患者,需接受全面的检查,全程规范地接受治疗以取得良好的治疗结果,这也属于疾病预防的一种,以预防后遗症的发生。


该文章由「张斌斌」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

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