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电复律和起搏治疗

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1. 什么是电复律?

心脏电复律是纠正心律失常的手段,利用两个电极片放置在患者胸前的适当位置,然后通过专用除颤仪在瞬间发放高能电脉冲通过心脏,使各种危及生命的不正常心跳停止,让规律的心跳恢复正常方法。

心脏电复律可及时、有效拯救生命,在突发致命性心律失常时,及时的电复律,是抢救成功的关键。

同时这种技术也用在心脏手术中,在对心脏做手术的时候,需要让心脏休息、停止跳动,让机器来代替心脏的功能。手术结束后,有时也需要用电极片刺激心脏,使它恢复跳动。

2. 什么情况需要电复律?

心脏电复律有如下适应症:

(1) 经抗心律失常治疗效果不佳或伴有血流动力学紊乱的室性心动过速。

(2) 室上性心动过速,就是心脏的异常跳动,是由心室之前的结构产生的(心房、心房心室交界区),这种心律失常,有些可以通过刺激迷走神经(医生可能用一些特殊手法,比如掐一侧脖子、按压眼眶,不可以随便试)或吃药治疗,当这两种方法无效时,可以使用电复律。要注意,

(3) 发生时间不长的房颤、房扑或房颤,在其他方法,比如去除诱因或使用抗心律失常药物后,都不能恢复正常心律者。

3. 心脏电复律和电除颤有什么区别?

这两个都是用电流来使心脏恢复正常跳动的方法。

(1) 治疗的适应证不同:电复律主要用于治疗心跳仍然有效的快速性心律失常。而电除颤仅用于不能发生有效心跳的心动过速的治疗,像心室颤动和心室扑动或心电图上不能分辨 R 波的心动过速,这时心脏肌肉抽筋、无法把血液挤进血管的状态;虽然电复律和除颤的适应症不同,但它们都是治疗恶性心律失常的急救措施。

(2) 放电方式不同:电复律通过识别病人心电图 R 波来同步触发放电,仅在心脏跳动不再收缩而是处于放松状态时,医学上叫做心动周期的绝对不应期的阶段电击,以避免诱发心室颤动,而电除颤则是随机的非同步放电方式;

(3) 所需电击能量不同:电复律的能量(50J-200J)需求一般比电除颤(200J-360J)所需的能量要小。

4. 什么情况不能进行电复律?

(1) 洋地黄中毒时心脏对电击的敏感性增加,容易导致恶性室性心律失常(如心室颤动)的发生,因此,洋地黄中毒引起的快速心律失常不应进行电复律;

(2) 室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞或持续心房颤动,未用影响房室传导药物情况下心跳已很缓慢的;

(3) 伴有病态窦房结综合征(即慢-快综合征);

(4) 近期有动脉栓塞或经超声心动图检查发现心房内存在血栓而未接受抗凝治疗者;

(5) 近期接受心脏外科手术者;

(6) 低血钾等电解质紊乱者;

(7) 存在甲状腺功能异常并发房颤而未进行治疗者;

(8) 尖端扭转型室性心动过速或多型性室速伴有 Q-T 间期延长者;

(9) 左心功能严重损害者,因转复后有发生急性肺水肿可能;

(10) 房颤病史久且心脏增大明显或其他快速型心律失常电复律治疗疗效差,容易复发者。

以上为相对禁忌证,意思是,不是一定不能进行电复律。特殊情况下,医生根据每位患者的具体临床情况,全面评估治疗手段的获益与风险,有这些情况也可能要进行电复律。,

5. 电复律前需要做哪些准备?

由于心脏电复律是一种专业的治疗过程,通常需要住院治疗。电复律前需要做好以下准备:

(1) 全面的体格检查和有关实验室检查(包括心电图和血液化验等);

(2) 心房颤动持续 48 小时以上或不能确定房颤时间的患者,转复前应常规华法林抗凝治疗 3 周,转复成功后持续华法林治疗 4 周,防止血栓形成,应用华法林时应定期检查凝血功能;

(3) 如果患者正在服用地高辛等洋地黄类药物,应在复律前停服 24~48 小时;

(4) 进行电复律治疗前 8 小时内应禁食禁水;

(5) 心电图记录及心电连续监测,需要监测以保证没有缺氧,在进行电复律之前需要建立输液的通道;

(6) 服用抗心律失常药物,对于电复律后维持正常心律有帮助;

(7) 在电复律(电除颤)时,应注意两个电极之间的胸壁应保持干燥,以避免电流可能沿胸壁表面流动,而未通过心脏,达不到效果。

6. 电复律有哪些危险?

在常规电复律时,风险与原有心脏疾病和选择复律的电能大小有关。

(1) 心律失常,常见房性或室性早搏,窦性心动过缓和房室交界区逸搏,多为暂时性,一般不需处理;而原有窦房结功能低下或房室传导系统有病变者可能发生窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞,通过静脉滴注异丙肾或阿托品有助于提高心室律。

(2) 心肌损伤,高能量电击后血清心肌酶升高,大多可在 5~7 天恢复正常,少数患者心电图可见 ST-T 改变,偶见异常 Q 波和高钾性 T 波改变。

(3) 低血压,多发生于高能量电击后,可持续数小时,多可自行恢复,如血压下降明显可用多巴胺、阿拉明等升压物。

(4) 皮肤灼伤,几乎所有患者在电复律后电极接触部位均有皮肤灼伤,可见局部红斑水疱,多由于电极板按压不紧、导电糊过少或涂抹不均者,一般无须特殊处理。

(5) 血栓栓塞,多见于房颤,心脏电复律后血栓栓塞的发生率约为 1.5%,多为心房栓子脱落导致外周动脉栓塞。

(6) 肺水肿及心力衰竭,由于电复律后心脏的收缩功能受到抑制,或受到肺栓塞的影响而出现肺水肿及心力衰竭,可使用扩血管药物及利尿剂治疗,必要时给予机械通气治疗。

7. 电复律会疼吗?

电复律相当于一次触电经历,依据所选择复律电能大小不同,其疼痛感也有所不同,电能量越大,疼痛感约明显,经历电复律的患者常表述仿佛受到了惊吓或是胸口猛的一击。

除非紧急抢救需要,一般在复律前需要应用镇静、止痛药物,使患者进入潜睡眠状态后进行电复律。

8. 电复律后需要注意些什么?

(1) 电复律后应立即进行心电监测,并严密观察患者的心率、心律、血压、呼吸和神志,监测应持续 24 小时。

(2) 心室颤动的患者复律后在监护室留院观察,房颤、室上性心动过速复律后普通病房留院观察 1~7 天。

(3) 观察有无栓塞、心衰、心律失常等表现。

(4) 患者清醒后禁食、禁水 2 小时以上以免呛咳,卧床休息 1~2 天。

(5) 电击处皮肤如有烧灼伤、疼痛、发红,勿抓挠,可由医生按烫伤处理。

(6) 术前应用抗心律失常药物治疗者,术后根据医嘱用药。

9. 进行电复律后多久可以出院?

由于电复律有导致心律失常、心肌损伤、血栓栓塞、肺水肿、心力衰竭、皮肤灼伤等危险,因此电复律后仍需要住院观察至少 48 小时。

10. 进行电复律后需要再吃抗心律失常药吗?

若原有心律失常为房颤或房扑,进行电复律治疗的复发率较高,则在电复律后继续服用抗心律失常药物一段时间(3 个月),有助于复律后心律的维持;若原有心律失常为室上性心动过速、室速,无需继续服用抗心律失常药物。

11. 复律成功后患者在生活上需要注意些什么?

(1)保证充足的休息时间,避免熬夜或劳累,保持良好心情;

(2)尽量少食茶饮、咖啡、巧克力等易提升心率的食物;

(3)适量运动,如慢跑、游泳、羽毛球;

(4)定期复查心电图,如有心悸、胸闷等不适,应及时就医。

12. 电复律会产生后遗症吗?

当发生快速型心律失常时,可行电复律治疗,结果或是将心律失常转复为正常心律,或是治疗失败,心律失常没有纠正过来;同时电复律存在一定的风险,但不会留有后遗症。

13. 什么是起搏治疗?

起搏治疗简单来说就是安装心脏起搏器,主要是针对自身心跳缓慢(平均心率低于 40 次/分),心脏传导系统出现阻滞后导致心跳变慢,或是在快速型心律失常后较长时间未出现心跳等情况。安装起搏器之后,通过人工心脏起搏器发放脉冲电流(心脏起跳的命令),然后通过导线的传导刺激心肌,使之兴奋、收缩,从而用人工心脏起搏器替代正常心脏起搏点(设置新的指挥部),控制心脏正常跳动。

14. 哪些情况需要起搏治疗?

以下情况需要起搏治疗:

(1) 病态窦房结综合征伴有头晕、黑朦、心力衰竭、晕厥等症状。

(2) 心动过缓-心动过速综合征(慢-快综合征)而必须用药物控制心动过速发作者。

(3) II 度以上房室传导阻滞,这是一种严重的缓慢型心律失常,由于房室结(心房与心室间的交通枢纽)出现传输障碍,正常窦房结发放的指挥信号有时能传递到心室,有时又不能下传,分为有症状者和无症状者且心率 3 秒者。

(4) III 度或高度房室传导阻滞,是一种比 II 度房室传导阻滞更为严重的心律失常,发生在房室结的传输功能完全丧失时,心房的指令无法下传给心室,心房与心室之间再无联系。

(5) 肥厚型心肌病、严重收缩功能不全性心力衰竭、颈动脉窦过敏症,这三种疾病与一般心律失常安置心脏起搏器的目的不同,因为出现前二者疾病时,从上级来的命令的传输顺畅,左右两个心室的执行不同步,不能步调一致地收缩,长此以往将影响心脏泵血功能,故需要安置心脏起搏器使左右心室收缩尽可能同步。而颈动脉窦过敏症安置心脏起搏器的目的是为了防止疾病发作时的晕厥而至摔伤、脑缺血等。

15. 起搏器放在人体什么位置?

人工心脏起搏系统分为起搏器和起搏电极,起搏电极根据需要起搏带动的心肌不同而放置在心脏的心房或心室心肌处,起搏器由安装在金属盒中的电路和电池组成,放置在人体胸壁皮下,体型瘦者可以看见起搏器放置处胸部略微隆起或用手可摸到。

16. 临时起搏器治疗可以维持多长时间?

临时起搏器常用于永久起搏器植入、更换前的过渡治疗或是为需要外科手术而存在缓慢型心律失常的患者保驾护航,为避免感染以及起搏器电池电量受限,一般临时起搏器治疗不超过 14 天。

17. 永久起搏器植入后需要注意些什么?

(1) 术后 24 h 内卧床休息,固定术侧肢体限制活动。

(2) 术后第 1 天需换药并观察切口情况,医生为了解起搏器工作情况,会进行起搏器程控及心电图检查。

(3) 术后 1 周内术侧肢体少动,保持局部敷料清洁干燥,如有敷料碰湿或脱落要及时更换,在拆线后仍要保持局部皮肤清洁。

(4) 在术后恢复期进行肢体功能锻炼时要遵循循序渐进的原则,避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作、大幅度地张开、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳。

(5) 若术后出现手术部位局部红肿痛,甚至皮肤溃烂,同时伴有发热等全身症状,则要考虑感染的可能,应及时到医院检查治疗。

(6) 出院后定期回医院,进行起搏器程控随访,简单的说就是通过外置磁场感应植入人体的起搏器的工作状态,是一种无创无痛的检测技术,一般为出院后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年,此后每年进行一次随访,接近电量不足时(约 6~7 年)应缩短随访时间为 6 个月或 3 个月直至再次住院更换起搏器治疗,若期间出现心慌心跳、眼前发黑、肩部肌肉抽动等不适,应及时到医院检查。

18. 植入永久起搏器后不能使用哪些电器或设备?

(1) 一般家庭电器如冰箱、微波炉、手机等不会影响起搏器。但为安全起见,使用移动电话时应使移动电话距离心脏起搏器 15 厘米以上,假如起搏器装在左边,接打电话应该在右侧。

(2) 应避免于身体有直接震动或会发出电磁波的电器,如电动按摩床、电钻、电磁炉、剪草机或电热毯等。尽量不要靠近高磁场的区域,如大型电机、变电站、雷达天线、电视广播发射天线、高压电缆或工业磁铁等区域。

(3) 一些医疗设备如手术电刀、心脏除颤器、伽马射线仪器、透热疗法仪器以及冲击碎石仪器和经皮电刺激仪等可能会影响起搏器工作,治疗前应向医师讲明安装起搏器情况。有植入心脏起搏器的患者,一般禁止做磁共振检查(目前已有可接受磁共振检查的起搏器开始进入临床应用)。

19. 永久起搏器植入前需要做哪些准备?

(1) 完善各项辅助检查,如血尿便常规、肝肾功能、血糖、电解质及出凝血时间、胸部 X 线正位片、心脏彩超、动态心电图等。

(2) 术前停用活血化瘀药物,如肝素、阿司匹林、华法林等,以防术中出血及皮下囊袋内形成血肿。

(3) 心理护理:术前让患者及其家属充分了解安装起搏器的必要性,了解安置术的大体过程,使患者消除顾虑,积极配合。

(4) 术前保证手术部位皮肤清洁应彻底。

(5) 术前一餐应少食但不禁饮食。

(6) 术前半小时预防性抗感染治疗。

(7) 心导管室应配有心电监护仪和除颤器、氧气、气管插管和必备抢救药品。

20. 起搏器植入术存在哪些风险和并发症?

起搏器植入术可能存在以下并发症:

(1) 感染,是使用起搏器最常见的并发症,发生率约 0.4%~6%,常见感染根据起搏器的不同结构所在的位置,可能有囊袋感染、电极感染、感染性心内膜炎及败血症。急性感染一般在术后 2~4 天发生,由于手术切口或手术过程污染引起的慢性感染可以发生于术后 6 年,多发生在 1~33 个月。

(2) 囊袋血肿,是起搏器植入后最常见的并发症,发生率也仅为 1.4%~6.2%,主要原因有:局部小血管出血、或是心力衰竭和咳嗽等致静脉压力升高,从而血液沿电极导管逆流入囊袋形成血肿,可表现为囊袋局部疼痛、肿胀隆起、触诊可有波动感。

(3) 电极脱位,是起搏器术后常见的并发症,90% 发生在安装术后一周内,尤以 24 h 内发生率最高,50 天以后发生移位的很少,有个别病人则在手术后 3~6 个月发生。

(4) 气胸,是锁骨下静脉穿刺中最常见的并发症之一,最早的表现是在穿刺时可吸出气体,或病人有咳嗽。一旦怀疑有气胸时,应立即拔除穿刺针,必要时摄直立位的 X 线片以确诊。小量气胸不需特殊处理,少数是严重的张力性气胸,应积极处理。

(5) 误入锁骨下动脉。穿刺时可能误入锁骨下动脉,即可见鲜红的、搏动性血液流出,只要拔除针头并压迫局部即可止血。但如同时撕裂胸膜,则血液大量流入胸腔,即可引起严重出血而致低血压和低氧血症。

(6) 起搏综合征。是心室起搏后由于血液流动和电信号的明显改变、异常而引起的一组临床表现,包括低血压、呼吸困难、血压波动及脉搏波动、颈动脉大炮波、肺部啰音、水肿、起搏时出现返流杂音、心音和心脏杂音变化、脉搏不规则、心律不齐、肝脏搏动,如发生起搏器综合征,可通过程控仪对起搏器参数进行调节,从而不再发生。

(7) 此外还有起搏器心动过速、导线损伤、肌肉跳动、腹痛等。

21. 哪些情况不能进行起搏器植入术?

起搏器植入术无绝对禁忌症,但对于有心脏畸形、心脏形态改变或伴有癌症等消耗性疾病、全身的血液病等不宜行起搏器植入术,对于患有感染者应先治疗和控制感染后再行起搏器植入术。

22. 什么是单腔或双腔起搏?

根据起搏电极放置在心脏不同部位,分为单腔、双腔、多腔起搏。

(1) 单腔起搏器:单条起搏电极导线植入某一心房或心室,多用于病态窦房结综合征、心动过缓-心动过速综合征等;

(2) 双腔起搏器:将两条起搏电极导线分别植入心房和心室,双腔起搏与单腔起搏相比,更符合正常心脏搏动的心房早于心室的特点;

(3) 多腔起搏:如三腔(双心房单心室或单心房双心室)或四腔起搏(双心房+双心室),此时,起搏电极导线除常规植入右心房和右心室外,通常尚需通过心脏静脉植入电极导线分别起搏左心房和 (或) 左心室,一般用于存在严重收缩功能不全的心力衰竭等。

23. 安装心脏起搏器有无副作用?

因手术技术及操作规范问题,安装心脏起搏器存在并发症可能,但是没有副作用。安装心脏起搏器是因为心电系统异常、心脏跳得很慢,甚至可能完全停止,通过人工心脏起膊器发出有规律的电脉冲,使心脏保持跳动。并不会给人体带来副作用。

24. 起搏器电池能用多久?

(1) 根据起搏器的型号不同使用年限也不同,一般从 6 - 10 年不等。一般三腔起搏器比双腔起搏器短,双腔又比单腔短。单腔 10 年左右,双腔 8 年左右。

(2) 根据起搏器使用频率,如果起搏器依赖的,那么肯定使用寿命要短,如果只是保护性起搏,平时大部分是自身心跳,那么寿命则长。

(3) 根据起搏器功能,一般功能越复杂寿命越短,当然功能越多对患者越有用。比如带有频率应答功能的(即调整指挥心脏跳动的速度而满足人体正常活动及代谢需要)一般比不携带频率应答的要短,如果是带 ICD(植入式心律转复除颤器)功能的起搏器如 CRTD,那么又和放电次数有关。总之,不能一概而言寿命多久,定期程控能指导起搏器电池的使用时间。

25. 起搏器更换术与首次植入术有何区别?

起搏器更换术与首次植入术的区别在于:

(1) 更换术一般只需更换新起搏器(包含安放在身体表面电池和「指挥」芯片部分),然后与原有心脏内的起搏电极连接,无需再次行穿刺血管进入心脏安装起搏器电极,减少气胸、误入锁骨下动脉等并发症。

(2) 由于原有起搏器在皮下及部分肌肉组织中植入时间久,可能与部分组织长的很紧密,术中分离起搏器时可能损伤周围组织或血管,囊袋血肿及感染的风险较首次植入术多。

26. 植入心脏起搏器需要住院吗?

植入心脏起搏器一般需要住院,术前要完善各项抽血化验、心电图、胸部 X 线片、心脏彩超等检查,术后需要住院观察有无术后并发症及伤口愈合情况,在术后约 7 - 10 天拆除伤口缝线。

27. 起搏器植入后需要什么治疗?

起搏器植入术后除短期局部肢体制动外,无效特殊治疗。如出现术后并发症,如感染、囊袋血肿、气胸、电极脱位,则需要抗感染、手术清除囊袋血肿、再次手术调整电极位置等。

28. 起搏器植入后是否还要长期服用药物?

装起搏器之后无需长期服用药物,但需要定期进行起搏器程控随访,明确起搏器工作情况。需要指出的是,起搏器植入可以在心脏跳的太慢,甚至停止跳动时帮助心脏搏动,或者在发生室速、室颤时通过电击让心脏恢复正常工作。但如患者合并有其他疾病,如高血压、冠心病、心肌病等心脏病时,仍需遵医嘱服用相应疾病的药物。

29. 哪些情况需要行 ICD 治疗?

(1)在无急性心肌梗死情况下,发生过至少一次心跳骤停的患者

(2)虽未经历过心跳骤停发作,但抗心律失常药物治疗情况下仍有反复发作的室性快速心律失常,且在心电生理检查时可诱发出伴有血流动力学异常的持续性室速和/或室颤。


该文章由「张彦」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

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