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不稳定型心绞痛

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1. 心绞痛有什么特点?

心绞痛这个名词大家都很熟悉,一般是指:因为心脏的肌肉发生缺血出现的前胸疼痛。冠心病最常见的表现,是由于给心脏供血的血管即冠状动脉出现问题,导致心肌暂时缺血、缺氧而引起的。其特点为突然发作,多见于男性,尤其以 40 岁以上多见,劳累、情绪紧张、受寒或饱餐后,持续约数分钟,休息或用硝酸甘油片症状缓解。

2. 心绞痛有哪些分类?

不同类型的心绞痛,主要是根据心绞痛发作的原因、时间不同来进行分类的。目前临床上习惯将心绞痛分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛。有时候变异性心绞痛也纳入不稳定型心绞痛的范畴。不同分类下患者冠状动脉病变特点不同,治疗方案也不尽相同。

3. 稳定型心绞痛有什么特点?

稳定型心绞痛是临床中最常见的一种心绞痛类型,就是说心绞痛的情况一直没有变化,每次发生心绞痛都是有原因,比如体力劳累、情绪激动等,在一段时间内(1~3 个月)疼痛情况没有变化,都在同样的部位,程度轻重差不多,每周疼痛发作次数大致相同,诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同,疼痛持续时间基本都在 3~5 分钟,经休息或含化硝酸甘油后症状缓解的程度、时间差不多。

4. 什么是不稳定型心绞痛?

(1) 不稳定型心绞痛一般是病情有变化,不像稳定型心绞痛那样病情没有变化,但又没有急性心肌梗死或猝死那样严重。2 个月内初次发作的心绞痛,因为不知道后续病情怎样,也被归为不稳定型心绞痛。

(2) 一般来说,不稳定心绞痛有这些变化:胸痛发作次数增多、持续时间变长、发作时间改变、诱发心绞痛的劳累程度明显降低、含硝酸甘油后症状缓解不如以前明显,休息或安静状态也可能发生心绞痛。

(3) 有时候一些心电图表现也作为诊断依据,比如发作时心电图显示 ST 段暂时性抬高的变异型心绞痛,也被归入不稳定型心绞痛。

5. 不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛的区别?

与稳定型心绞痛患者胸痛性质比较规律、稳定相比,不稳定型心绞痛一般胸部疼痛程度更强,疼痛持续时间更长,发作频率增加,较低的活动量就可诱发心绞痛,任何时候甚至休息时也可发作,经休息或含化硝酸甘油后心绞痛症状缓解时间延长或无明显缓解。

6. 为什么要区分稳定型和不稳定型心绞痛?容易发生心梗吗?

(1) 因为两者的病情特点和治疗上均有较大差异。虽然都是因为冠状动脉病变,主要是冠状动脉发生硬化,出现粥样斑块导致的,但病变程度,处理方法有差别。

(2) 稳定型心绞痛病情比较稳定,冠状动脉上出现的粥样斑块不容易脱落、出血、血栓形成,发生心肌梗死风险要小一点。

(3) 不稳定型心绞痛说明冠状动脉的病变不稳定,斑块容易脱落、形成血栓堵塞血管,或出血、血栓形成、冠状动脉痉挛,更容易发生急性心肌缺血甚至急性心肌梗死。因此不稳定型心绞痛病情更紧急,需要住院治疗。

7. 不稳定型心绞痛与急性心肌梗死的区别是什么?

急性心肌梗死疼痛部位与不稳定型心绞痛相仿,但疼痛更剧烈,持续时间更长,可达数小时,常常会导致更严重的后果,比如休克、心律失常及心力衰竭,并有发热,含硝酸甘油多不能缓解。

8. 不稳定型心绞痛有哪些表现?

不稳定型心绞痛的主要症状是胸部剧烈的疼痛,休息时也可发生,有时持续可达到 20 分钟,有时候可以是新发的剧烈疼痛或稳定型心绞痛症状加重。这种疼痛往往在胸部的中间,发作时伴有出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难等症状。

9. 没有胸闷、胸痛症状是否就不是心绞痛?

(1) 没有胸痛症状不能排除不稳定型心绞痛,有些时候疼痛表现在颈部、下颌部、背部、肩膀等,而胸痛症状并不明显。

(2) 心绞痛的症状不只是痛,还有一些其他的表现,比如有些患者会觉得单侧或双侧胳膊酸沉,有些是胃痛、胃胀的感觉,也有呼吸困难和出汗。

(3) 此外,有些患者症状并不典型,尤其是老年女性、糖尿病患者,可能仅仅表现为胸闷,或者仅仅感到不适或乏力。

10. 哪些人更易患有不稳定型心绞痛?

(1) 40 岁以上男性,绝经后的女性,既往患有冠心病者,以及吸烟、高血压、血胆固醇或甘油三酯过高者更容易患有不稳定型心绞痛。

(2) 此外,缺乏体育锻炼、肥胖、糖尿病、长期精神紧张的人,也容易发生不稳定心绞痛。还有父母或兄弟姐妹早年就患有冠心病的人,也要警惕。

(3) 近年来,心绞痛的发病有年轻化的趋势,也应引起警惕。

11. 怀疑有不稳定型心绞痛,应该怎么办?

不稳定型心绞痛为一种紧急情况。以前有心绞痛的病人,当感觉自己的心绞痛情况有变化,有高血压、糖尿病的人,长期吸烟者如果发生胸痛,自我感觉很可能是心绞痛时,应立即停止一切活动,坐下或卧床休息,含服硝酸甘油片或消心痛,有条件时可以吸氧。

同时拨打 120 或 999 急救电话送医院救治,如果能及时治疗,就有很大可能避免心肌梗死和心脏受损。

12. 每次服用硝酸甘油后,心绞痛症状消失了,还用去医院吗?

如果近期发作频繁或有其他新发伴随症状的话,说明病情很可能发生变化,建议到医院进行全面的检查。以了解心脏的情况,看是否需要调整药物,必要时做冠状动脉支架,改善心脏的血液流通情况,尽量避免发生心肌梗死和猝死等严重不良后果。

13. 怀疑有不稳定型心绞痛,要做哪些检查?

(1)最重要的是心电图检查,不稳定型心绞痛发作时心电图常有一些异常的心电图表现,有时患者可以在报告上看到类似「ST 段压低或升高、T 波倒置」等描述,但具体的心电图还有有医生来解读。当心绞痛症状缓解后,再进行心电图检查,可能不会发现异常。

(2)抽血化验:当心脏发生损伤时,血液中有些成分比如肌钙蛋白等可能会发生变化。这些成分也叫心肌损伤标志物,对它们进行检测,可以初步判断心脏有没有损伤。

除了心电图,还可以进行动态心电图(即连续观察 24 小时的心电图变化)、心电图负荷试验(患者进行一定的体育活动之后,在进行心电图检查)、超声心动图检查(观察心脏的结构和运动是不是正常)。

(3)此外,必要时还会做放射性核素检查(看看心脏细胞的代谢是不是正常,有没有缺氧、缺血)、冠脉 CT 和冠脉造影(这两个检查都是看心脏的血管是不是正常,有没有狭窄)。

14. 什么是冠脉造影、冠脉支架置入术(放支架)和冠脉旁路移植术(心脏搭桥)?

(1)冠脉造影就是从大腿根处的血管或手臂血管进去一根很细的导管,一直沿着血管通到给心脏供血的冠状动脉开口处。然后把造影剂打进冠状动脉里面去,这样冠状动脉及其分支内部形态就可以在 X 光下显影出来,可以看冠脉有没有狭窄、斑块等。

(2)冠脉支架置入术,在进行冠脉造影的时候,看到血管明显狭窄的地方,放一根支架,把狭窄的地方撑开,让血流恢复通畅。

(3)冠脉旁路移植术,又称心脏搭桥或冠脉搭桥手术,就是在冠状动脉狭窄处的两端,再重新接一根新的血管,使血液绕过狭窄部位,从新撘的血管流过,使血液流通重新恢复通畅。如一座桥梁使车辆跨过江河一样畅通无阻,搭桥所用的材料是一般是患者自身其他地方的血管。

15. 怀疑有不稳定型心绞痛,是否必须行冠脉造影才能确诊?

不一定。根据不稳定型心绞痛发作特点,含服硝酸甘油可缓解,结合冠心病易患因素,排除其他原因所致的心绞痛,一般可以诊断。比如,既往有心绞痛症状,但目前心绞痛发作变得频繁、程度加重、时间延长,或休息时出现心绞痛,或最近一个月内新发生心绞痛,同时伴心电图 ST-T 异常改变者,即可诊断为不稳定型心绞痛。

当怀疑有冠脉狭窄需要处理时,一般会推荐进行冠脉造影。

16. 怀疑有不稳定型心绞痛,医生建议行冠脉造影,有风险吗?

冠脉造影现在是比较成熟的技术。当然,所有的手术都存在风险,冠脉造影也不例外。

(1)比较常见的并发症是局部穿刺部位的血肿,一段时间后一般都能吸收。

(2)冠脉造影还有极低的可能性造成心律失常、假性动脉瘤、动静脉瘘以及造影剂过敏。

(3)对碘或造影剂过敏,有严重心、肺、肝、肾功能不全,不能耐受手术者,以及未控制的严重心律失常者不建议行冠脉造影。

在行冠脉造影前,医生都会详细告知相关风险,只有在患者或其家属签知情同意书后才能行此检查。

17. 确诊了不稳定型心绞痛,该如何治疗?

首先要保证休息,减轻对氧气的消耗。其次,增加血液、氧气的供应。

不稳定型心绞痛的常规治疗包括:

(1) 抗血栓治疗,如口服阿司匹林、氯吡格雷,肝素或低分子肝素注射治疗,这些药物可以预防心脏血管内形成血栓。

(2) 抗心肌缺血的治疗,如口服硝酸甘油、消心痛、美托洛尔、硝苯地平等;

(3) 降血脂治疗,如口服阿托伐他汀等降低血脂,这些药物除了降血脂,更重要的是让心脏血管变得稳定。一般心梗都是因为血管壁上沉积的脂肪斑块破裂发生血管堵塞,降血脂可以让斑块不发生破裂。

(4) 手术治疗,必要的时候需要冠脉支架置入术、冠脉旁路移植术(心脏搭桥)。

具体需要服用的药物和剂量,是否需要手术治疗,根据每个病人的情况不同,治疗方案也不一样,需要医生进行个体化评估后才能确定。

18. 患有不稳定型心绞痛,是否都需要放支架或者搭桥?

不一定。

对于症状较轻、心梗风险小的患者,比如,初次发作、静息时无发作的不稳定型心绞痛、持续时间小于 20 分钟,发作时心电图 ST 段压低小于 1 mm,且抽血化验无异常,且经治疗后无胸痛复发者,可以考虑药物治疗,必要时再行冠脉造影介入治疗。

对于身体条件不允许进行手术的患者,以及高龄老人、手术风险极大的患者而言,除非特别必要,一般临床上也不考虑放支架。

19. 患有不稳定型心绞痛,应该留意哪些情况?

当被诊断不稳定心绞痛后,患者或者家属应该留意一下近期内是否出现情况,便于及时就医,采取措施。

(1) 心绞痛反复发作、休息时出现心绞痛症状或者是诱发心绞痛的活动量明显降低;

(2) 胸痛持续时间延长,药物治疗效果不满意,或心肌梗死后出现的心绞痛;

如果出现这些情况,应该及时就诊,让医生评估是否需要进行冠脉造影,是否需要支架或者心脏搭桥手术。

20. 置入支架或行冠脉旁路移植术后,是否就不会再患不稳定型心绞痛?

做手术,不管是支架还是搭桥,只是把已经狭窄的血管撑开或者让血液绕过狭窄的地方,并不能起到预防的作用。进行治疗之后,如果不控制危险因素,如降血压、降血脂、戒烟以及规律服药,冠状动脉依然有发生狭窄的风险,诱发心绞痛的危险因素仍然存在。

冠脉支架内、冠脉旁路以及冠状动脉其他部位或其他分支再次出现粥样斑块,导致冠脉再次狭窄或者狭窄程度加重、甚至斑块破裂或血栓形成,再次复发不稳定型心绞痛甚至急性心肌梗死。

21. 不稳定型心绞痛患者做了支架或搭桥后要注意什么?

一般而言,不稳定型心绞痛患者在成功行冠脉支架置入术后第 2 天可出院,行冠脉旁路置入术后一般 4~7 天出院。

患者出院后尽可能恢复正常活动,一般继续服用原来的口服药物治疗,不主张突然减药或停药。严格控制心血管危险因素,如高血压、高血脂、吸烟等。如果有其他基础疾病,还需要按医嘱服用治疗其他疾病的药物。

22. 不稳定型心绞痛治疗中的「双抗」治疗是什么,什么情况下需要「双抗」治疗?

(1)「双抗」治疗即为双重抗血小板治疗,血小板是负责止血的,但是在血栓形成、阻塞血管的过程中,血小板也起了重要作用,抗血小板治疗可以降低血液发生血栓的可能性,从而降低血管阻塞的风险,降低发生不稳定心绞痛甚至心肌梗死的风险。

(2)临床上常用的「双抗」治疗药物为阿司匹林和氯吡格雷。两种药物联合使用,发生心肌梗死的可能性会进一步降低。

(3)无论是药物保守治疗,还是进行支架和搭桥术后,「双抗」治疗都是首选,但「双抗」治疗的疗程需由医生根据具体情况而定。

(4)需要注意的是长期服用抗血小板药物有一定的出血风险,如果在「双抗」治疗过程中出现黑便等现象,应该及时到医院就诊。

23. 不稳定型心绞痛患者血脂多少程度合适?

(1)高血脂是诱发动脉粥样硬化和不稳定型心绞痛的重要因素。病情的危险程度不同,血脂目标值也不同,不能仅凭化验单上的箭头判断血脂是否达标。

(2)一般而言,不稳定心绞痛的患者需要通过合理饮食、适度锻炼和服用降脂药物来控制血脂。尽量将低密度脂蛋白胆固醇(LDL)水平控制在 2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下。

24. 经治疗后好转后,但再次发生不稳定型心绞痛该怎么办?

若再次发生不稳定型心绞痛,仍然需要急救和住院治疗,有条件可以行冠脉造影检查明确冠脉狭窄部位和狭窄程度,必要时行冠脉支架置入术或冠脉旁路移植术。若再发前 6 个月内有过冠脉支架置入术或既往有过冠脉旁路移植术,仍可考虑再次行冠脉造影。

25. 不稳定型心绞痛患者出院后该注意什么?多久复诊?

(1) 不稳定型心绞痛患者不管是否行冠脉造影或冠脉支架置入术,出院后均需要定期到医院门诊随访,随访频率依病情而定,不稳定心绞痛症状相对稳定者可以 1~2 个月随访 1 次,而心绞痛症状相对较重或已行冠脉支架置入术或冠脉旁路移植术的患者应 1 个月随访 1 次。

(2) 如果随访期间病情无变化,随访半年即可。同时出院后按照医嘱长期服药,改变一些不良生活习惯,比如吸烟、嗜酒等。

26. 发生过不稳定型心绞痛,还能否正常生活?能否过性生活?

(1) 如果发生过不稳定型心绞痛发作,你可能会对自己的将来感到焦虑,也会担心发生心肌梗死或死亡。

(2) 但是大部分患者能够痊愈,经过恰当的治疗,很多不稳定型心绞痛患者,包括接受冠脉支架置入术或冠脉旁路移植术的患者,都能够恢复正常生活,仍然能够享受性生活,因此不必过分担心自己的状况。

(3) 但如果不稳定型心绞痛频繁发作时,就不应该继续干重体力活。

27. 不稳定型心绞痛该如何预防、减少发作、调节饮食和运动?

一般不需要卧床休息,除了规律服药以外,还需要尽量避免各种危险因素。此外,还应做到:

(1)如有高血压、糖尿病等基础疾病,需要积极治疗,促进血压、血糖达标。

(2)调节饮食。特别是一次进食不应过饱,少吃动物内脏等富含脂肪、胆固醇的食物,尽量控制盐和糖的摄入,多食水果蔬菜,多吃鱼。

(3)戒烟。吸烟者诱发不稳定型心绞痛、心肌梗死和猝死的风险比不吸烟者高 2 倍甚至更多。

(4)保持适当的体力活动对心脏疾病的益处远远大于害处。但要量力而行、以不致发生疼痛、胸闷症状为度。

(5)调整日常生活和工作量,注意劳逸结合,保证充足睡眠。

(6)减轻精神负担,保持良好的心情和心态。

28. 什么是冠状动脉粥样硬化或者粥样斑块?

(1) 冠状动脉就是给心脏供血的动脉,粥样硬化是一种发生在血管壁上的病变。主要是脂肪由于各种原因,沉积在血管壁上,形成一个个斑块,就叫粥样斑块。

(2) 粥样斑块不仅可以发生在冠状动脉上,全身各个地方的动脉都可能形成粥样斑块。这种斑块的主要危害是导致血管狭窄,影响供血,也有可能发生破裂,破裂在血管内形成血栓,堵塞血管。

(3) 如果冠状动脉的粥样斑块发生破裂,极易发生心肌梗死,危及生命。


该文章由「董剩勇」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

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