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挤压综合征

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1. 什么是挤压综合征?

挤压综合征是在肌肉受伤后,人体随之发生的一系列不良改变。

挤压综合征发生的具体过程如下:

  • 人体的肌肉在受到长时间压迫(常在 1 小时以上)时,会坏死缺血而出现局部明显肿胀,这就是挤压损伤,通常发生在大腿等肌肉丰富的部位。

  • 当损伤部位的血液和组织蛋白破坏分解后,会产生大量有毒物质,随着压力解除、血流恢复,毒素释放并到达全身各处,而后引起身体一系列的损害,主要是少尿甚至无尿这类肾功能衰竭的表现,这种情况就是挤压综合征。

2. 哪些情况会引起挤压综合征?

挤压综合征通常发生于以下情况:

(1) 地震等自然灾害导致的房屋倒塌;

(2) 塌方、车祸、火灾等事故中,重物砸压或挤压;

(3) 其他各种情况下(如服用过量安眠药、一氧化碳中毒、独居的老年人不慎摔倒等),患者因意识不清或不能控制身体,导致肢体被自己的身体压住。

3. 挤压综合征有哪些常见症状?

可分为局部症状和全身症状。

(1) 局部症状:肢体疼痛、肿胀,皮肤压痕、变硬,皮下瘀血,皮肤紧绷,受压皮肤周围有水泡形成等。严重者发生筋膜间隙综合征(一种缺血坏死的表现)。

(2) 全身症状:根据毒素影响的脏器及病情严重程度因人而异,患者一般可出现疲倦、头昏、食欲不振、面色发白、胸闷腹胀,便秘等症状。部分患者可伴有发热、面红、尿黄、浓茶色尿、心率增快等。严重者心悸、气急、无尿,甚至发生面色苍白、手脚冰冷、大汗淋漓等休克症状。

4. 在挤压综合征后发生的筋膜间隙综合征是什么疾病?

筋膜间隙综合征是人受伤后,发生在四肢特定的筋膜间隙内的病变。

5. 筋膜间隙综合征是怎么发生的?

肌肉中的筋膜所形成的空隙,是一个相对密封的空间,当发生挤压综合征时,患者肢体受重物砸伤、挤压伤或重物较长时间压迫,受压组织缺血,当压力除去后,血液再流进去,受伤组织(主要是肌肉组织)就会出血、肿胀,使间隔(筋膜间隙)内容物的体积增加,压力增大而发病。压力反过来又会继续压坏肌肉,肌肉更加肿胀,恶性循环,发生肌肉坏死。

6. 筋膜间隙综合征有什么表现?

主要表现是局部肢体肿胀、疼痛、不能自由活动。

典型的骨筋膜室综合征可用 5 个 P 来描述:

(1) 疼痛(Pain),之后由于感觉异常,疼痛减轻,甚至消失(Painless);

(2) 肢体末端苍白(Pallor);

(3) 肢体瘫痪(Paralysis);

(4) 皮肤感觉异常(Paresthesia);

(5) 脉搏消失(Pulselessness)。

筋膜间隙综合征可导致局部肢体缺血坏死,严重者甚至会发生急性肾衰竭甚至多器官功能障碍,危及生命。

7. 发生挤压综合征时,挤压的是四肢,为什么会危害全身?

这是由挤压综合征的主要特征决定的:

(1) 休克:部分伤者早期可不出现休克,或休克期短而未发现,有些伤者因挤压伤导致强烈的神经刺激、广泛的组织破坏,大量失血后血压迅速降低,引起休克,而且不断加重,影响全身。

(2) 肌红蛋白尿:在受伤部位的压力解除后,通常 24 小时内会出现尿液改变,随症状由轻到重分别呈洗肉水色、茶色、棕色甚至棕黑色或酱油色。这是挤压综合征的一个重要特征,是坏死的肌肉分解的产物随血流进入肾的危害导致。

(3) 高钾血症:因为肌肉坏死,大量的细胞内钾进入循环,加之肾功能衰竭排钾困难,大量的钾在身体内堆积,甚至在 24 小时内会上升到引起心脏骤停的致命水平。高血钾同时会伴有高血磷、高血镁及低血钙,可以加重对心肌的抑制和毒性作用。

(4) 酸中毒及氮质血症:肌肉缺血坏死以后,大量酸性物质释出,使机体呈代谢性酸中毒;严重创伤后组织分解代谢旺盛,大量代谢毒素积聚体内,患者可出现神志不清、呼吸又深又重、烦躁、非常口渴、恶心等一系列表现。

8. 为什么挤压综合征的患者尿有时是酱油色、浓茶色?要做尿液检查吗?

因为尿液的状态能反映挤压综合征患者的受伤程度,所以很有必要进行相关检查。

尿液能反映的问题主要包括:

(1) 挤压综合征患者多有尿液颜色变化,富含肌红蛋白的尿液常呈红棕色、深褐色或茶色、酱油色等;

(2) 挤压综合征患者常因急性肾衰竭而引起尿量减少,若每日少于 400 mL 为少尿,少于 100 mL 为无尿。

(3) 尿液检查也是判断疾病的重要依据,通过对尿量、尿比重、尿钠、尿肌酐、尿蛋白及管型等的综合分析有助于判断患者病情严重程度。

9. 什么是挤压综合征导致的肌红蛋白尿?

健康人的尿中,肌红蛋白含量极少,当挤压综合征导致急性肌肉组织破坏时,会产生大量肌红蛋白。由于肌红蛋白分子量小,容易进入尿液中,就形成了肌红蛋白尿。

10. 发生挤压综合征后,怎么判断肌肉有没有坏死?是不是要做肌酸磷酸激酶检查?

肌酸磷酸激酶(CK 或 CPK)是肌肉缺血坏死所释放出的酶,可了解肌肉坏死程度,在不同时间抽血化验可以观察增长和降低的变化过程,这是诊断挤压综合征及判断其严重程度的重要指标。

11. 出现哪些情况就可以诊断为挤压综合征?

挤压综合症的诊断标准有:

(1) 长时间受重物挤压。

(2) 持续少尿或无尿,并且经补液治疗尿量无明显增多;

(3) 有红棕色、深褐色(类似浓茶、酱油的颜色)尿。

(4) 尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。

(5) 血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高。

(6) 伴有急性肾损伤(出现少尿或无尿,或进行相关检查发现血肌酐水平进行性升高)。

12. 挤压综合征需要进行哪些常规的抽血检查?

(1) 血常规、血型:了解有无感染,估计失血、血浆成分丢失或少尿期水分过多的程度,了解凝血情况;以备随时需要的输血治疗。

(2) 电解质及酸碱指标、血气分析:了解有无高血钾、高血镁、低血钙、酸中毒、缺氧等危及生命的情况;

(3) 肝肾功能:了解肝肾功能受损情况;

(4) 凝血功能及 D-II 聚体:了解有无严重凝血功能障碍,及时治疗以防出现全身严重致命性自发性出血;如果出现血液特别容易凝固的情况,也要警惕,因为再发展也可能发生凝血因子太快用完了之后发生出血;

(5) 血清肌红蛋白、肌钙蛋白、酶学系列:了解肌肉坏死及心肌受损情况。

(6) 血乳酸、C 反应蛋白、血降钙素原:了解体内器官的血流情况,全身的炎症及感染情况。

13. 如何早期发现挤压综合征?

(1) 现场判断:

现场医疗救护人员对有肢体受压史的患者,需考虑可能是挤压综合征,应做好标记,及时转送医院进一步诊治。

(2) 对可疑者应注意:

1) 详细询问受伤的原因和方式,肢体受压和肿胀时间,伤后有无红棕色、深褐色或浓茶色尿的历史及尿量情况等。

2) 测定血压、脉搏,判断有无失血、失液以及休克。

3) 尿液检查,包括常规、比重及肌红蛋白的检测。

凡 1)、2)、3) 项检查是阳性结果,可以确诊,并应及时处理。凡 1)、2) 两项阳性而尿检阴性者,可以列为可疑诊断,需严密观察。

14. 挤压综合征的现场急救处理有哪些?

(1) 抢救人员应迅速进入现场,力争及早解除重物压力,减少本病发生机会。

(2) 不要活动受伤的肢体,以减少组织分解毒素的吸收,减轻疼痛,尤其对尚能行动的伤者要说明活动的危险性。

(3) 受伤的肢体用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷,以免加重组织缺氧。

(4) 不要抬高受伤的肢体,以免降低局部血压,影响血液循环。

(5) 受伤的肢体有开放伤口和活动出血者应止血,但避免应用加压包扎和止血压带。

(6) 凡受压伤者一律饮用碱性饮料(每 8 g 碳酸氢钠溶于 1 000~2 000 mL 水中,再加适量糖及食盐),既可利尿,又可碱化尿液,避免肌红蛋白在肾小管中沉积损害肾脏。如果没办法正常饮食,要用 5% 碳酸氢钠静脉注射。

15. 在处理挤压综合征患者时能用止血带止血吗?

一般是不能的。

因为止血带使用不当,绑扎时间过长有可能导致局部肌肉损伤坏死,甚至进一步加重挤压综合征。故一般情况下,应避免对挤压肢体使用止血带。

但如果伤员被埋时间过长, 估计保肢希望极小, 或者无法接受补液治疗, 也可以考虑救出之前对患肢使用止血带, 防止救出后血容量骤减和毒性物质吸收入循环而发生突然死亡。在尽快获得可靠的静脉通路、充分补液和严密监测后, 再放开止血带或进行截肢。

16. 为什么有的挤压综合征患者需在现场将受伤的肢体切开?「早期切开减张」是什么意思?

严重受压时的肢体肿胀严重,本来用来保护肌肉的正常筋膜是结实的、紧密的,筋膜继续忠于职守的结果是——内部肿胀的压力无法缓解。

早期切开减张,是指在现场将受伤的肢体切开,必要时简单清除坏死组织及引流,这样可使筋膜间隔区内组织压下降,防止或减轻挤压综合征的发生。即使肌肉已坏死,通过引流也可以防止有害物质侵入血流,减轻机体中毒症状,同时清除失去活力的组织,降低感染的机会。

17. 什么情况下需考虑早期切开减张?

医生会判断,若存在以下三项者需早期切开减张:

(1) 有明显挤压伤史。

(2) 有 1 个以上筋膜间隔区受伤,局部张力高,明显肿胀,有水疱及相应的运动感觉障碍。

(3) 尿液肌红蛋白试验阳性(包括无血尿时潜血阳性)。

18. 医生如何判断挤压综合征的严重程度?

可按伤情的轻重、肌群收到损害的程度(肌酸激酶 CPK 值)和相应的化验检查结果的不同,将挤压综合征分为三级。

(1) 一级:最轻。肌红蛋白尿试验阳性,CPK 大于 1 万单位(正常值 130 单位),而无急性肾衰等全身反应者。

(2) 二级:肌红蛋白尿试验阳性,CPK 大于 2 万单位,血肌酐和尿素氮增高而无少尿,但有明显血浆渗入组织间,有效血容量丢失,出现低血压者。有肾衰竭的可能。

(3) 三级:最严重。肌红蛋白尿试验阳性,CPK 明显增高,少尿或无尿,休克,代谢性酸中毒以及高血钾者。有肾衰竭、生命危险。

19. 导致挤压综合征患者死亡的原因有哪些?

主要为急性肾衰竭的并发症,如高钾血症、严重酸中毒、心力衰竭、低血容量性休克等。或因合并多器官功能障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、肺栓塞、弥漫性血管内凝血 (DIC)、严重感染(受伤部位或其他器官)等引起死亡。

20. 发生挤压伤后,怎样预防减少挤压综合征的发生?

因本症的病死率较高,所以预防是关键。一般的预防措施有:

(1) 伤后补生理盐水和胶体液:伤后尽快补充。第一天根据肢体受压面积、受压时间及公斤体重计算后补充,以后根据情况调整;但若已发生急性肾衰竭时,则不能按上述补液,并要控制输液量。

(2) 碱化尿液:因挤压综合征常有酸中毒,所以早期即应用碱性药物以碱化尿液,预防酸中毒及防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输入 5% 碳酸氢钠;

(3) 利尿:当血压稳定之后,可进行利尿,使在肾实质受损害前有较多的碱性尿液通过肾小管,增加肌红蛋白等有害物质的排泄。可用 20% 甘露醇快速静脉输入,宜早期应用。

(4) 解除肾血管痉挛:挤压伤后,血液中肾素、组织胺等收缩血管物质浓度增加,使肾血管收缩痉挛,血流减少。早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛增加肾血流。

(5) 切开筋膜减压:释放渗出物,改善循环。切口应在肌肉肿胀最严重部位长达肿胀区之外,不必探查深部。对于肌肉已坏死的肢体,一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象就果断截肢。

21. 挤压综合征的全身治疗措施有哪些?

(1) 抗休克,大量补液。在监护下予以充分的容量复苏,纠正休克状态。

(2) 碱化尿液。一般会给患者静脉注射碳酸氢钠,可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加,有利于排出,预防肌红蛋白在肾小管沉积,保护肾功能,预防酸中毒。

(3) 利尿、脱水。在充分容量复苏的基础上,利尿脱水有助于增加肾血流量,防止肾功能衰竭,同时可减轻筋膜间隙内的压力,使部分患者避免行筋膜间区切开术。

(4) 抗感染。使用广谱抗生素,注射破伤风抗毒素。

22. 挤压综合征的患者在什么情况下需要考虑截肢?

出现下列情况时,应考虑截肢。

(1) 受伤的肢体没有血流或血流严重不足,估计保留后无功能的。

(2) 全身中毒症状严重,经切开减张等处理,不见症状缓解并危及病人生命的。

受伤的肢体并发特异性感染,如气性坏疽等。

23. 若挤压综合征的患者出现急性肾功能衰竭,如何处理?

(1)严格控制液体摄入量。一定要按医生交待的饮食,不能乱喝水。

(2)治疗代谢性酸中毒。

(3)纠正水、电解质紊乱,尤其是高钾血症。

(4)预防及控制感染。

(5)促进肾功能恢复。

(6)加强营养。

(7)采取血液净化措施,包括血液透析疗法和持续血液滤过等以挽救患者的生命。

24. 挤压综合征患者什么情况下需要血液净化治疗?

出现下列情况时,应考虑血液净化治疗:

(1) 受到长时间挤压,出现少尿、无尿、氮质血症的患者;

(2) 高钾血症、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱,经补液治疗后没有明显好转的患者;

(3) 补液 3L 以上仍无尿,合并心脏血液循环负担过重的患者。

25. 挤压综合征患者血液净化治疗的目的是什么?

(1) 对于挤压综合征患者,肌红蛋白血症是引起患者出现急性肾衰竭的主要原因。因此,单纯地改善了患者的血压、心率等全身循环状态,但未清除体内过量的肌红蛋白,患者依然出现急性肾衰竭。所以必须通过血液净化治疗,有效地清除肌红蛋白,减少其对肾脏的损害。

(2) 同时,挤压综合征患者多合并合并高钾血症、氮质血症、酸中毒等,通过血液净化治疗,可精确地控制患者的液体进出量,提供更好的营养支持,同时提供比较稳定的内环境,有利于纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

(3) 此外,挤压综合征患者在挤压伤早期即出现毒素、炎症因子损害导致的全身炎症状态,血液净化治疗可以有效地清除患者体内的炎性因子,从而减轻炎性因子对各器官的损伤。

26. 挤压综合征有后遗症吗?

挤压综合征的患者可能有后遗症。

(1) 损伤部位由于挤压时间过长,肌肉组织坏死,或由于切开减压引起运动肌群坏死,而引起局部功能变差,或丧失活动功能。

(2) 部分急性肾衰竭患者肾脏功能恢复不理想,可能转变为慢性肾衰竭,出现长期少尿等情况,需要长期血液透析。

(3) 少部分患者因病情危重,出现多器官功能障碍综合征,重症感染,难以愈合,可出现相应脏器损伤。

27. 得了挤压综合征在饮食上应该注意什么?

饮食方面,挤压综合征患者应注意:

(1) 急性期饮食应清淡,通常采用低脂肪、高碳水化合物、高热量、优质低蛋白(优质蛋白主要指动物蛋白,如牛奶、鸡蛋等)、低盐、低钾饮食。如进行透析治疗,饮食可适当放宽限制。若饮食中热量不足, 可引起蛋白质分解, 加重氮质血症和高钾血症。

(2) 少尿期禁用高钾食物(如香蕉、橙子、葡萄、土豆、蘑菇等)。同时给予碱性饮料,如碳酸氢钠等。注意控制水分摄入量,防止水中毒。待肾功能衰竭改善后,可逐渐多吃点高蛋白的食物

28. 得了挤压综合征生活上应该注意什么?

(1) 注意观察受伤的肢体肿胀、颜色、硬度、末梢血运,注意观察受伤的肢体有无渗血渗液,动脉搏动及受伤的肢体感觉等。

(2) 限制受伤部位的活动,尤其对于受伤部位尚能活动的患者极其重要。

(3) 禁止热敷受伤部位,不可加压包扎,不可抬高。

(4) 做好肢体功能康复锻炼,避免长期不活动导致的麻痹。

29. 挤压综合征好转后应该怎么锻炼身体?

(1) 伤残肢体的功能康复。对于肢体创伤稳定、生命体征平稳的伤者,应尽早进行伤残肢体的肌肉训练,防治肌肉而萎缩,促进功能恢复。伤情稳定后应系统进行功能训练,尽可能恢复躯体功能。

(2) 假肢安置与锻炼。对于截肢的伤者,应尽早安置假肢、并进行专业功能康复训练,使伤者尽早恢复生活能力。


该文章由「李芳」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

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