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胸外科术前术后须知

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1. 哪些疾病需要就诊于胸外科?

普通人见得较多的、到胸外科就诊的疾病有:肺癌、食管癌、纵隔肿瘤,肺大疱和气胸、胸部外伤等,其实胸外科涉及疾病非常多,如下:

(1)胸部创伤:肋骨骨折、创伤性气胸、创伤性血胸、气管及支气管损伤、肺损伤、食管损伤(食管烧伤、异物、穿孔)、创伤性膈肌破裂。(注:合并心脏创伤多由心脏外科诊治)。

(2)胸壁疾病:先天性胸壁畸形(漏斗胸、鸡胸、肋骨缺如、胸骨裂等)、胸壁感染性疾病(胸壁结核、胸壁深部软组织感染、化脓性肋骨骨髓炎、肋软骨炎)、胸壁肿瘤。

(3)胸膜疾病:脓胸、非创伤性血胸、自发性气胸、胸膜瘘、恶性胸腔积液。

(4)气管疾病:先天性气管发育异常、气管狭窄、气管肿瘤、气管移植。

(5)肺部疾病:先天肺发育异常、肺隔离征、肺大疱、肺感染性疾病、肺良性肿瘤和恶性肿瘤、肺移植等。

(6)食管疾病:先天性食管疾病、食管憩室、胃食管返流病、自发性食管破裂、贲门失迟缓症、食管良性和恶性肿瘤。

(7)纵隔疾病:纵隔气肿、纵隔肿瘤、胸腺肿瘤。

(8)膈肌疾病:膈疝、膈肌肿瘤。

(9)胸交感神经链相关疾病:原发性多汗症,长 QT 综合征、面红症、雷诺综合症、(交感神经引起的)顽固性上腹痛。

2. 胸部创伤急诊手术的常见操作有哪些?

这些操作多见于急诊室,在进行此种操作前会与患者家属进行简短的术前谈话。

环甲膜切开术、床旁气管造口术、胸腔穿刺术、胸腔造口闭式引流术、即刻开胸术。

如果不及时手术,可能发生呼吸道、肺部炎症压迫,可能时间内缺氧、窒息死亡。

3. 胸外科病人手术前要做什么检查?

手术前如果情况不是非常紧急,可以做 B 超、X 线、CT、磁共振等检查,了解病变的相互关系,食管胸膜腔等位置,则需要胃镜、胸腔镜等检查

此外,一般的抽血化验,心肺功能检查也是需要的。

4. 胸外科的病人为何要进行呼吸功能的评估?手术后容易发生肺炎和呼吸困难吗?

胸外科病人,尤其是肺部疾患的病人。由于急性或者长期慢性病变,呼吸功能多存在不同程度的减退,麻醉和手术会使呼吸功能进一步受损,增加并发症的发生。手术前进行呼吸功能的评估对于选择麻醉方式、术后预期效果及手术并发症至关重要。

5. 哪些方面可以对病人的呼吸功能进行初步评估?

病人的年龄,既往有无肺部疾病史、平日活动量如何、有无吸烟史(时间、量),观察病人的体型,体重超过标准体重 30% 者,呼吸咳嗽时做功增加,术后并发症会增加,听诊肺部呼吸音,肺功能测定及血气分析。

6. 肺功能检查,哪些指标对胸外科的病人更为重要?哪些指标能够预示手术后发生并发症的机会?

肺功能检查的指标有很多,拟行肺手术的病人关键的指标是用力肺活量和 1s 率(一秒率)。

(1)用力肺活量:尽最大吸气后,尽力尽快呼出所能呼出的最大气体量。

(2)1s 率是 FEV1 与用力肺活量的比值。FEV1:最大深吸气后做最大呼气,最大呼气第 1 秒呼出的气体量容积。1s 率的正常值为 83%,是判定阻塞性肺疾病的重要指标。早在 1962 年,Stein 医生证实呼气阻塞程度与手术后并发症的危险直接相关。

7. 哪些胸外科手术需要进行肺功能检查?

开胸手术中,肺组织切除手术,不切除肺组织的食管手术,纵隔切开或者纵隔肿瘤切除术,横膈肌手术,胸膜或部分胸壁手术。

病人经历了麻醉和手术后,肌肉力量没有恢复、卧床、疼痛不敢用力呼吸和咳嗽,会导致不同程度的肺容量和肺通气量的降低。

准确的肺功能测定能够预测病人术后肺功能,将最大程度上避免以上严重并发症的发生。

8. 胸外科手术病人为何要进行心脏功能方面的检查?

心脏与肺的关系密切,开胸手术过程中对病人的呼吸、循环功能影响非常显著。术前进行心脏功能的检查便于预防和减少手术并发症,降低手术死亡率。

9. 心脏功能检查包括哪些项目?

病人心脏疾病方面的病史,心脏听诊,心电图,心脏彩超,冠脉造影、核素心肌显像等。其中,必查项目包括心电图和心脏彩超。冠心病且「冠脉支架」手术史的病人应增加 24 小时动态心电图,具体可咨询心内科专科医生,协助评估手术风险。

10. 冠心病患者能否行胸外科手术?

近年来冠心病患者越来越多,但冠心病患者合并胸部疾病时并非不能行胸部手术。一般心肌梗死至少 6 个月未在有心绞痛发作者可行手术。

11. 胸外科的病人为何要进行呼吸功能的训练?可以咳嗽咳痰吗?会崩开伤口吗?

长期的临床观察和研究证实:胸外科病人术后肺部并发症最常见的原因是病人不会咳嗽,无力排痰引起的。在手术前帮助病人学会正确的呼吸功能训练,手术前能够提高对手术的耐受程度,手术后能够进行呼吸功能训练,提高咳嗽、排痰能力,促进恢复。

12. 常用的呼吸功能训练方法有哪些?

腹式呼吸和使用呼吸功能训练器锻炼。简便易行的是腹式呼吸的训练,鼓励病人利用膈肌的上下移动来获取最大通气。方法:病人采取放松体位,用鼻吸气,吸气使尽量挺腹,并保持胸部不动。吸气动作完成后,再用口进行缓慢呼气。2 小时锻炼 1 次,每次深呼吸以五六次为宜。

13. 主动咳嗽咳痰训练方法有哪些?

呼吸道分泌物潴留是引起肺不张的主要原因,正确的咳嗽排痰可减少呼吸道分泌物的潴留,保持呼吸道通畅,预防肺部感染的发生。咳嗽方法有 3 种:

(1)暴发性咳嗽,最为有效,能够使气管和支气管内的痰液直接排出。病人采取放松体位,吸气时胸部不动,腹部凸起并屏气后声门关闭。胸腹肌骤然收缩,气流上行至声门,气流冲出,痰液随之咳出。较为剧烈,术后严重疼痛的患者可以应用镇痛药后进行。

(2)小声咳嗽:病人采取放松体位,发出小声咳嗽,将深部痰液排至大气管内。这种咳嗽方式适合疼痛较重或痰液较深的病人,然后配合发声咳嗽,将痰液排出。

(3)发声咳嗽:将大气道内的痰液排出声门,使用于痰液不太粘稠或位置较浅的病人,采取放松体位,先深吸气,张口并保持声门开放,令腹肌收缩,发出咳嗽同时发出声音,气流直接从气道冲出将痰液排出。

(放松体位:坐位、站位或半卧位)

14. 手术后什么时候开始咳嗽排痰?

胸外科的手术常采用全身静脉麻醉,病人手术后回病房清醒 6 小时后应该鼓励病人主动咳嗽排痰,以保证呼吸道通畅。一般术后 24 小时至术后 2~3 天是排痰高峰期。

15. 手术后病人主动咳嗽排痰困难的原因有哪些?

术后刀口疼痛,无力,痰液粘稠、心理障碍等。

16. 帮助病人尽快咳嗽排痰的方法有哪些?

(1)帮助病人学习正确的咳嗽方式,必要时可以用手轻轻按压颈部气管侧壁,引发有效的暴发性咳嗽。

(2)超声雾化吸入,痰液粘稠而不易咳出的病人,定期使用超声波喷雾器中加入药物,根据需要,常用药物有沐舒坦、爱全乐、庆大霉素、糜蛋白酶等,超声雾化原理是利用超声波震荡的力量把药物变为微小颗粒,伴随呼吸吸入气管的深部——终末细支气管,起到稀释痰液、消炎、减轻支气管粘膜水肿、促进分泌物引流的目的。

(3)扣背排痰,病人坐位,护士或家属于病人侧后方,手掌屈曲呈杯状,由下而上、由外向内叩击胸背部,促进小支气管分泌物松动而排至大气管和主气管内,进而排出痰液。

(4)吸痰,有吸痰管气管内吸痰和纤支镜吸痰两种,用于痰液非常难咳出来或完全无力的病人,有专业人员进行此操作。

17. 胸部手术后疼痛的原因有哪些?

(1)呼吸时胸廓的运动,大部分人呼吸是胸腹式联合呼吸法,呼吸过程中胸廓和肋间的肌肉均参与,术后胸部有手术切口时,胸廓肌肉张力增加刺激伤口引起疼痛。此时,指导病人进行腹式呼吸可以减轻疼痛。

(2)胸腔闭式引流管对肋间神经的刺激,术中胸腔闭式引流管是从肋骨之间穿透胸壁放进的管子,会对肋间神经产生刺激,且疼痛会随置管时间的延长而增加,疼痛剧烈者可采用肋间神经封闭的方式解决,轻微者可以使用止痛药,尽快咳嗽排痰,争取早期拔除引流管。

(3)病人需要侧卧、患侧上肢被动抬高,会造成肌肉(对背阔肌和前锯肌)的牵拉伤,多为明显肩背部的持续疼痛,这种疼痛可用局部按摩来缓解。

(4)手术切口的疼痛,开胸手术的疼痛级别较高,多为重度或剧烈疼痛,即便是微创胸腔镜手术,疼痛级别也是中、重度,绝大多数病人需要在术后 24 h 内行镇痛治疗,此时多使用止痛泵镇痛。

18. 为何胸部手术需要放置胸腔闭式引流管?

胸腔闭式引流管是开胸手术后,病变本身可能有液体没有完全排出或炎症没有完全消退时刺激产生液体,可以压迫肺部,引起呼吸困难。为排出渗液和积气,促进肺组织膨胀,消除残腔的重要措施。

19. 胸腔闭式引流管应该关注哪些方面?

(1)保持管道密封,禁止随意将引流瓶盖打开,在必须打开前应先用血管钳夹闭引流管,断绝胸膜腔与大气沟通。管道情况好时,可以看到引流管或瓶子中的水随着呼吸波动。

(2)保持引流管的通畅,主要防止引流管发生折曲和受压,观察引流管内水柱波动情况,如无波动可让病人深吸气或咳嗽动作,如仍无波动,及时通知医生。

(3)妥善固定,小心地翻身或坐起,防止意外脱出,避免因翻身、牵拉发生引流口疼痛或脱出。

(4)密切观察引流瓶内量、颜色并详细记录,为制定合理治疗策略提高依据。

20. 术后引流瓶应该观察哪些方面?

胸腔闭式引流瓶内的液体,护士每天 7 点(此时间因医院而异)会对 24 小时内的引流情况做记录,患者及家属应注意引流瓶内液体的颜色及引流量的多少。正常情况下,

(1)第 1 天引流瓶内的液体量会较多,应为淡红色液体,以后会逐渐的减少。

(2)如果引流液体为较多、较浓的血性液体,可能是存在术后早期胸腔内出血;

(3)如果引流量没有变少,反而增多,要怀疑有术后胸腔感染的情况发生,配合其它检查可以明确诊断;

(4)如果出现较多乳白色的引流液,应该怀疑是乳糜瘘,如果是脓性液体,当怀疑脓胸的发生,这些情况都应当及时告知医生,及时处理。

21. 胸外科手术后疼痛怎么办?

(1)手术前,麻醉师探访病人时,针对不同情况,可能会提出术后使用阵痛泵,有利于减轻术后疼痛。

(2)另外,术后医生用药物临时止痛也是一种可以选择的方法。

(3)重要的是,一定要避免因为疼痛而不敢用力呼吸咳嗽,这样容易造出肺部无法充分扩张、痰不容易咳出,既不利于病情恢复,还可能合并感染。因此及时有效的止痛非常重要。

(4)术后可能发生感染、或需要再次手术的情况,也是有可能的,都需要进行相应的处理。

22. 全肺切除手术的病人应该重点注意哪些事情?

(1)医生会观察病人气管的位置。正常人气管居中,表示两边的肺部情况对称:全肺切除术后,气管应轻度向手术侧(无肺侧)偏移,这是因为,一侧肺手术后,健康的另一侧的肺为了吸进更多氧气,会更努力工作——代偿性膨胀。如果气管偏向健侧,说明患侧胸腔内积液、积气过多,如果偏向患侧,应该观察病人有无胸闷、呼吸困难的情形,食指和无名指触到胸骨上两侧的角上,此时中指触及颈部气管,三个指尖呈等腰三角形(虽然这点病人自己知道怎么做没有坏处,但不要疑神疑鬼)。

(2)全肺切除后病人的胸腔引流管是夹闭的,只有医生可以去控制引流管的开关!发现异常应及时通知医生。术后 1 周内绝对卧床,1 周后可以拔除引流管。

(3)注意输液速度。输液总量较其余病人偏少,速度一般控制在 150 mL/h 以下,输液过程中严密观察病人有无呼吸困难、胸闷。术后输液过快、过多易发生肺水肿。病人及家属不可随意调控输液速度!

23. 食管癌手术的病人应该重点注意哪些事情?

(1)食管癌病人应该重点在于饮食习惯的改变,手术前后做好食管的清洁工作,可以降低手术并发症。

(2)有明显食管狭窄、炎症的病人,手术前可以遵医嘱使用食管冲洗液(不尽相同:生理盐水、高渗盐水、或加入消肿药物等),能够减轻炎症和水肿。

(3)饮食的改变,手术前 3 天进流质,少渣饮食,术前 12 小时禁食,术前 6 小时禁水。手术前护士会放置胃管,术后注意观察胃管连接的胃肠减压器有无漏气、吸引力大小等。进食。术后病人排气后可以进食,先用小勺饮少量水观察有无呼吸困难、呛咳、胸痛等,如无胃肠道不适,可进食米汤 60 mL 左右,每 2 小时一次,第二天 120 mL 左右,2 小时一次,第三天后可逐渐加量,术后半月可无渣半流质(相对软的食物:豆腐、鱼肉、土豆泥、冬瓜等),术后 1 月后可普通饮食。

24. 准备做胸部外科手术的病人需要注意哪些事情?

(1)入院后禁烟、禁酒,术前戒烟 2 周以上者术后并发症大大减少。

(2)饮食上应是高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食。

(3)手术前 1 天,应该淋浴、理发、剃须、修剪指甲,护士会根据手术需要清洁手术区域皮肤,饮食应该为少渣或无渣饮食。

(4)全麻手术后 6 小时之内,保持不睡枕头、平卧位,头偏向一侧,防止头晕、误吸等。

(5)麻醉清醒后可以半卧位,有利于伤口的引流,减轻腹部张力、减轻疼痛,有利于扩张胸廓,促进呼吸,便于咳嗽。

(6)病人应保持平静,减少躁动,最大可能减少氧耗。

(7)麻醉清醒后应鼓励病人逐渐活动,以床上、床下、室内、室外顺序逐渐增加活动量,术后第 1 天可床上活动,四肢和手足的屈伸运动,深呼吸等,术后第 2~3 天可以床下活动,包括站立,原地踏步等,术后第 4 天可以慢步行走,逐渐室内到室外。


该文章由「刘鹏」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

标签 心胸外科
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