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肝移植

1. 肝移植有哪些类型?目前开展最多的是哪种?

肝移植是指给患者体内移植一个健康的肝脏,按照供肝的移植部位不同,可分为原位肝移植术和异位肝移植术,原位肝移植术按照供肝的静脉与受体下腔静脉的吻合方式不同,又可分为经典肝移植和背驮式肝移植。为解决供肝短缺和儿童肝移植的问题,又相继出现了活体肝移植、减体积肝移植、劈裂式(劈离式)肝移植、多米诺骨牌式肝移植等。按照供肝来源种群不同,可分为同种异体肝移植(人-人)和异种肝移植(动物-人),异种肝移植当前还处于试验阶段,技术、伦理上诸多问题还亟待解决。

目前全球开展最多的是同种异体原位肝移植,简而言之就是切除受者的病肝后,按照人体正常的解剖结构将供体肝脏植入受者病肝的部位。

2. 哪些疾病应该进行肝移植?

原则上,所有急性和慢性肝病导致了不可逆的肝功能衰竭,药物或手术治疗都难以奏效的患者均应考虑行肝移植。

成人:

①肝硬化失代偿:肝炎后肝硬化,酒精性肝硬化,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎等;

②爆发性肝衰竭:急性病毒性肝炎,药物中毒,妊娠期急性脂肪肝等;

③原发性肝脏恶性肿瘤:不能切除的肝癌;

④代谢性肝病:肝豆状核变性,糖原贮积症,血色素沉着病等;

⑤静脉闭塞性疾病,布加综合征等。

儿童:

①先天性胆道闭锁;

②代谢性肝病;

③急性肝功能衰竭;

④先天性肝内胆管发育不良症(Alagille 综合征)等。

3. 肝癌患者能否行肝移植,判断标准是什么?

目前,被国内外大多数移植中心接受的是米兰标准,即:

①单发肝癌,直径小于等于 5 cm;

②肿瘤数目小于或等于三个,直径均 ≤ 3 cm,且直径总和 ≤ 4.5 cm;

③无血管、淋巴浸润。

但米兰标准对肝癌大小和数目的限制过于严格,如果根据米兰标准,大部分肝癌患者将失去肝移植机会,同时,米兰标准忽视了肝癌的生物学特性。

因此近年来国际上出现一些新的肝癌肝移植受者选择标准,如加州大学洛杉矶分校 ( University of California, San Francisco,UCSF) 标准、Up-to-Seven 标准等,这些新标准提出的共同目的是扩大受者人群并取得与米兰标准相似的移植生存率。

4. 肝癌治疗,是肝切除好,还是肝移植好?

对于符合米兰标准的肝癌患者来说,肝移植相对好一些。

肝移植不仅去除了肿瘤,同时也去除了病变肝脏,新肝还可解除肝脏储备功能不足的后顾之忧,看似肝癌治疗的绝佳选择,但肝癌患者众多,而供肝匮乏、对患者的经济实力要求很高,因此,肝移植的实施需谨慎评估,切记肝移植的效果好坏与等待供体的时间长短密切相关,不可为了等待肝移植而延误治疗导致病情进展。

肝切除一直以来被认为是治疗肝癌的最佳方法,也是肝癌根治的希望,但是有文献报道,能进行根治性切除的患者只占全部新发肝癌患者的约 10%,绝大多数患者没有手术机会,主要是因为肝炎后肝硬化、肝脏储备功能不足,不能耐受手术,或者肿瘤侵犯大血管无法完整切除等。

所以,实际情况当中,肝切除可能更适合大多数肝癌患者。

5. 什么是辅助性肝移植?那些疾病适合行辅助性肝移植?

辅助性肝移植是指在保留受者肝脏或部分肝脏的情况下,将供肝植入受者体内,使肝衰竭的病人得到临时支持并使原肝功能得到代偿,当原来的肝脏再生恢复功能后,通过减少免疫抑制剂的用量使植入的肝脏萎缩或手术切除植入的肝脏。目前主要用于对暴发性肝功能衰竭及某些肝脏代谢性疾病的治疗,目的是通过维持受者足够长的生存时间,以等待原来肝脏的功能恢复。

6. 肝移植供体是如何分配的?

在一些发达国家,器官分配在政府监督下实施,如美国器官资源共享中心(UNOS)作为人体器官分配协调管理机构和器官分配网络体系,通过计算机网络调控器官的分配。对肝移植的供体肝分配,UNOS 采用终末期肝病模型(MELD)评分系统,按肝功能情况、全身状况和等待供体的时间等因素综合评分,根据评分分配供体,原则上「最危险者优先」。

我国由于医疗体制不同,地区间医疗卫生水平、患者间经济水平差异极大,无法形成统一的器官分配网络,但分配的基本原则仍是按照患者的危险程度以及开始等待的早晚决定接受移植的先后顺序,随着经济发展、法律法规健全,我国的肝移植供体分配必然会更加公平、公正、合理。

7. 供肝如何保存?能保存多久?

肝脏从供者体内切除下来之后,失去了血液供应,在缺血、缺氧的条件下,肝细胞会发生不可逆的损伤改变。移植进入受者体内,血流重新开放后,肝脏又要遭受血流再灌注带来的损伤。所以,供肝首先要尽快用 0 - 4℃ 灌注液(UW 液,含有酶抑制剂、细胞膜结构稳定剂、血液再灌注时恢复正常代谢所需的底物及辅助因子等)行肝动脉、门静脉灌注。整个运输、保存过程中保持供肝处于 0 - 4℃ 低温下。供肝在 UW 液保存下最多可保存 24 小时。

8. 什么是边缘性供肝?

简单来说,就是质量不那么好的肝,主要是由于供肝的严重短缺出现的。供肝短缺限制了肝移植的进一步发展,许多患者因等待过久导致病情进展不再符合移植条件甚至在等待过程中死亡。因此,有些移植中心提出应用「边缘性供肝」,主要包括年龄>50 岁、有高血压和 (或) 糖尿病、缺血时间稍长、脂肪肝的供肝等。使用边缘性供肝有一定风险,如术后供肝功能障碍,并发症增多等,但另一方面,边缘性供肝扩大了供体来源且挽救了一大批濒危患者。

9. 活体肝移植中的供者要符合什么条件?

活体肝移植供者选择要满足两个基本原则。

其一,供者的手术必须以安全为前提;其二,供者能提供合适的供肝。

在选择供者时,需经过严格详尽的术前检查,满足下列条件:①血型相容、组织相容性较好;②无重大器质性疾病;③主要脏器功能良好;④无感染性疾病;⑤肝脏储备功能良好,无肝病史、无酗酒史;⑥肝脏及其主要血管、胆管结构正常,无重大变异;⑦年龄最好 20 - 50 岁。虽然供、受者之间血型相同即可行肝移植,但组织相容性应尽可能要好,以使术后排异反应轻,减少免疫抑制剂用量,降低免疫抑制剂应用造成的易感染、小儿生长延迟等风险。

另外,还必须参照下列国际规定:①血缘亲属间移植指供受者为 3 代以内的血缘关系,不包括远亲;②非血缘间亲属限于配偶间移植,须正式结婚并同居 1 年以上;③接受无偿的器官捐献,严禁器官买卖。

10. 活体肝移植中,供者有哪些风险?

活体肝移植事关两个人的生命,其中供者是健康人,对健康人施行手术不仅涉及医疗也牵涉伦理。虽然目前供肝切取手术发生并发症甚至死亡的风险已经很低,但是为了供者能做出理智的决定,手术风险务必说明。首先,麻醉可能导致心脑血管意外等并发症,其次,常见的并发症有胆漏、术中术后出血、感染等,如果处理及时,通常数天到数周内会恢复,最危险的并发症是供者所剩下的肝脏发生功能不全,严重者甚至引起死亡。虽然上述情况已很少见,但是医生在术前务必和供者进行认真的交流和详细的讨论。

11. 活体肝移植的供者术后需要休养多久?

肝脏有强大的再生能力,有文献报道,活体肝移植供者在术后 2 周至 1 个月期间残肝均出现显著再生,术后 3 个月可达到术前肝脏体积的 90% 左右。 因此供者在短暂的休息后 (一般 3 - 6 个月) 就可以恢复正常工作和生活。

12. 什么时候是肝移植的最佳时机?

一般来说,慢性肝病患者出现以下情况时应考虑行肝移植:

①出现一个或多个与门脉高压或肝功能衰竭相关的并发症,如反复食管-胃底静脉曲张破裂出血、难以控制的腹水、肝性脑病、严重凝血障碍、反复自发性腹膜炎和肝肾综合征等;

②严重嗜睡、难于控制的瘙痒、严重代谢性骨病 (易发生骨折)、反复发作细菌性胆管炎等导致生活质量严重下降;

③实验室检查,血浆白蛋 ≤ 25 克/升,凝血酶原时间超过正常上限 5 秒以上,血总胆红素 ≥ 50 - 100 毫克/升。

慢性肝病患者出现以上情况往往意味着较短的生存时间,一般不超过 6 - 12 个月。在较早的时间移植,短缺的供肝得不到公正、合理的应用;若过晚的阶段行肝移植,容易发生严重的并发症和较高的死亡率。

14. 终末期肝病患者等待肝移植期间如何避免发生肝性脑病?

预防肝性脑病的措施有:

①避免高蛋白饮食,以往有肝性脑病发作史者,未发病时每日蛋白摄入不宜超过 70 克,发作期间每天不要超过 20 克,病情好转后才能每 3 - 5 天增加 10 克左右但最高也要低于 50 克;

②保持大便通畅,粪便含有氨、胺类等毒素,便秘时毒素被吸收可诱发肝性脑病,可口服乳果糖,或行稀醋灌肠;

③及时发现、控制消化道出血,门脉高压症患者可能发生食管胃底静脉曲张破裂出血,血块在肠内产氨可诱发肝性脑病,故应注意大便颜色,大量出血时大便呈柏油样,小量出血大便颜色加深甚至无明显变化,应定期送检做粪便隐血试验;

④控制各种感染,肝硬化病人抵抗力差,易并发肺炎、自发性腹膜炎等,感染可诱发肝性脑病;

⑤不宜大量利尿,排尿过多会引起血容量不足和低血钾而诱发肝性脑病;

⑥及早控制腹泻,肝硬化腹泻易致脱水、低血钾而诱发肝性脑病,腹泻可因肠道感染或菌群失调引起,前者宜用抗菌药,后者多用微生态制剂,如双歧杆菌、益生菌之类;

⑦不要滥用镇静、催眠药;

⑧要保证足够热量,每天热量不少于 1200 - 1600 千卡,以糖类为主,以避免低血糖诱发肝性脑病。

15. 有食管胃底静脉曲张的患者在等特肝移植期间应注意哪些方面?

有食管胃底静脉曲张的患者无论有无既往出血史,都有突发上消化道大出血的风险,积极预防十分必要。

大出血常见的诱因有:干硬食物损伤曲张血管;频繁恶心、呕吐撕裂曲张静脉引起出血;胃液反流腐蚀血管;腹腔内压力增高时,如排便过度用力造成门脉压力增加引发出血。

因此,伴有食管胃底静脉曲张的门脉高压病人在等待肝移植期间,应少吃多餐,吃细软、易消化、温凉的食物;口服药物前先将药物碾碎;养成定时排便的习惯,保持大便通畅,避免用力打喷嚏、剧烈咳嗽及抬重物;及时制止呃逆及呕吐;忌饮酒,合理用药;避免接触和进食对肝脏有损害的物质,如酒、某些药物及化学品等;阿司匹林应慎用,以免诱发消化道粘膜破溃。必要时在医生指导下,服用制酸药或粘膜保护剂。

不良情绪同样可诱发上消化道出血,紧张和焦虑容易导致胃粘膜糜烂出血,故慢性肝病病人应注意调节自己的情绪,保持愉快、豁达的心境。

当病人出现下列情况:呕血、上腹不适、头晕眼花、口干、出冷汗、乏力、面色苍白、大便呈柏油样等,有可能发生了上消化道出血。此时务必镇静,去枕取侧平卧位,保持呼吸道通畅并及时送医院抢救。

16. 原发性肝癌患者在等待肝移植期间肿瘤会扩散吗?该如何治疗?

原发性肝癌患者行肝移植前有一个长短不等的等待供肝时期,期间肿瘤持续生长不容忽视,而且许多患者因肿瘤进展出现转移等肝移植禁忌证而失去移植机会。所以,应采取措施尽可能控制病情的发展,目前常用的方法有经皮无水酒精注射、肝动脉栓塞化疗及肿瘤射频消融等。

此外,肝部分切除能够阻止肝癌病人在等待供体期间肿瘤进展而作为一种过渡性的治疗,待肝癌复发或肝功能恶化后再行挽救性肝移植。

17. 为什么麻醉对肝移植手术非常重要?

肝移植是一项大型手术,手术中患者需经历病肝切除期、无肝期和肝脏再灌注期,每一时期中,病人都要面临多系统复杂而剧烈的病理生理学改变。

此时需要通过麻醉医生和外科医生的配合来帮助病人渡过一次次的生死考验。手术后麻醉医生还会通过不同的方式为病人进行镇痛治疗,以减少术后疼痛对病人恢复的影响。因此,麻醉是伴随肝移植全过程的一项重要临床工作。

18. 肝移植术后早期有哪些比较严重的并发症?

尽管肝移植手术已经比较成熟,但由于各人情况不同,肝移植术后还会有这样那样的并发症。尤其在术后早期可能发生一些比较严重的并发症,如术后出血 (含腹腔、胃肠道、胆道以及脑部),术后感染,肝动脉血栓,门静脉血栓,下腔静脉狭窄,胆漏,急性排异,心脑血管意外和肝肾功能不全等,任何一项并发症都可能导致多器官功能衰竭,甚至引起病人死亡。

因此,无论是医护人员还是病人家属都应对病人术后早期的并发症高度重视。

20. 肝移植后会发生排异吗?

肝移植术后,免疫系统会将供肝作为外来物发起攻击,也就是排异反应。

一般来说,肝移植术后排异反应主要分 3 种:

①超急性排异反应,极为罕见,主要发生在肝移植术后数分钟到数小时内,原因主要是接受了血型不相容的供肝或者自身存在针对供者的抗体,使移植肝迅速失去功能,唯一有效的治疗手段就是再次肝移植;

②急性排异反应,比较多见,经常发生在移植后 5 - 7 天,大部分发生在移植后 90 天以内,发生原因可能为供、受体之间的遗传性状相差较大,组织配型不理想,术后免疫抑制治疗不规范、不合理,病人没有按医嘱服药等。发生急性排异,临床上通常首先要以大剂量激素冲击,加大免疫抑制剂用量,或者改用其他更有效的免疫抑制剂,一般症状均可缓解,其严重程度和危害较轻;

③慢性排异反应,不多见,可以在移植后几周内发生,也可以在数年后才被诊断,主要特点是由于胆管的缺血或慢性炎症损伤导致胆管数目减少甚至消失,临床称之为「胆管消失综合征」,调整免疫抑制剂用量可预防和减轻慢性排异反应,但疗效较差,经常是缓慢进展到移植肝丧失功能,需要再次肝移植。

21. 肝移植术后如何预防肝癌的复发、转移?

理论上,肝移植是治疗肝癌病人最有效的方法,因为肝移植去除了肝癌发生的根源,并且最大范围切除了肿瘤。但是恶性肿瘤细胞可能在术前已存在于血液,或已经定植于其他部位,术后因患者体质较差、免疫抑制剂应用,转移瘤迅速生长,甚至肿瘤细胞进入移植肝内导致肝癌复发。因此,肝癌患者肝移植术后复发、转移是一个值得关注的问题,要监测各项指标以及时发现肝癌复发、转移,如胸腹部 CT 或 B 超,甲胎蛋白(AFP)等。另外,有些病人需在移植术后定期作全身化疗和其他辅助治疗来预防肝癌复发,进一步杀灭身体中可能存留的癌细胞。

22. 肝移植术后如何预防心脑血管疾病?

肝移植术后患者常出现高血压、高血脂、高血糖,为免疫抑制治疗的常见副反应,任其发展可能会造成严重的心脑血管疾病。一旦出现移植后高血压,需要应用降压药控制血压至正常范围。

平稳控制血压要注意以下问题:不要等到身体不适时才服药,不要血压降下来就马上停药,要平稳降压逐渐达到目标血压值。

高脂血症的治疗首先在于饮食控制,其治疗目标是使血浆低密度脂蛋白(LDL)水平降至 100 毫克/微升以下。饮食控制效果欠佳或不能有效控制饮食时,可考虑适当应用降血脂的药物。可选用的药物主要是他汀类药物,如阿托伐他汀(立普妥)和辛伐他汀(舒降之)等。此类药物降低 LDL-胆固醇水平极为有效,同时升高高密度脂蛋白一胆固醇(HDL-胆固醇)水平,降低甘油三酯水平。但应注意在部分病人中,降血脂药物对肝功能有一定损害。

肝移植术后高血糖的治疗主要依靠饮食控制与短期应用胰岛素,大多数患者血糖可恢复正常,但部分患者需长期应用胰岛素控制血糖。因口服降糖药对肝脏有损害,不推荐应用。

23. 肝移植术后如何预防病毒性肝炎复发?

乙型肝炎患者肝移植术后需警惕乙肝复发,口服抗病毒药物(拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等)及注射乙肝免疫球蛋白,定期复查乙肝两对半和乙肝病毒核酸定量。如果发现表面抗原 HBsAg、e 抗原 HBeAg 阳性,或病毒核酸定量异常升高,可能已发生病毒耐药,应尽快就诊并更换抗病毒药物。目前推荐乙肝相关的肝移植患者终身行抗病毒治疗以防止肝炎复发。

对于丙肝相关的肝移植患者,肝移植术后丙肝复发率很高,需定期检测 HCV-RNA,当 HCV-RNA 阳性时开始抗病毒治疗,目前公认的最有效的方案是长效干扰素 PEG-IFNα联合应用利巴韦林。由于干扰素有促进排斥反应的可能,必须在专科医生指导和严密观察下进行抗丙肝病毒治疗。

24. 肝移植术后可否服用中药调理?

肝移植术后不是绝对禁止吃中药,但一定要在专业中医师、手术医师指导下服用,还要特别注意中药与免疫抑制剂之间有无药物相互作用,服药期间监测肝肾功能。不可服用来路不明的中药(包括药膳、药酒等)。

25. 肝移植术后如何随访?

肝移植术后的前 6 个月内,每月随访 1 次。6 个月后至 1 年,每 2 个月随访 1 次。移植术后第 2 年,每 3 个月随访 1 次。移植术后第 3 年及以后,每年随访 1 - 2 次。

随访检查的主要项目有:血常规、肝肾功能、免疫抑制剂药物浓度、腹部 B 超、腹部 CT,肿瘤患者还需监测肿瘤有无复发。

26. 肝移植患者出院后需注意哪些方面?

肝移植患者需自我监测:

1)一般情况:有无食欲下降、厌食厌油,有无性格改变,有无腹痛、腹胀,有无浮肿;

2)注意巩膜(俗名「眼白」)、尿液、粪便的颜色,巩膜在自然光下应为白色,饮水足够的情况下小便为淡黄色或无色,在无腹泻、相同饮食的情况下粪便应为金黄色,如果巩膜逐渐变黄,尿色逐渐加深,粪便颜色逐渐变浅,需立即就诊;

3)监测血压、末梢血糖。

27. 肝移植术后的患儿能接种疫苗吗?

一般情况下,做完肝移植的患儿不要接种活疫苗 (包括牛痘疫苗、麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、脊髓灰质炎疫苗等),其他疫苗能否接种需咨询医生。

28. 肝移植术后能否养花种草?能否饲养小动物?

因为泥土中有致病的微生物,所以不赞成在室内放置盆栽植物。如为水生植物,建议不要栽培在厨房或卧室内。在移植术后的第一年内,建议不要从事任何园内劳作,因为这样的感染概率很高。等情况渐渐好转,可以从事一些轻松的劳动,但应尽量避免接触泥土、微生物的工作如栽花、收集树叶等,此外,进行园艺工作时一定要戴手套、口罩以做好防护。

同样,因为宠物会增加肝移植术后患者的感染机会,所以一般不建议家中饲养宠物。但如果患者术前已习惯与宠物相伴,术后最好谨慎挑选种类,同时坚持与宠物分室而居。鱼类、爬行动物和小型啮齿类动物引起感染的机会较小,狗相对容易保持清洁、防病控病。不建议养猫,因为有传播弓形虫病的危险,更不建议养鸟,因为可以携带葡萄球菌、隐球菌等病原体。此外,饲养宠物的过程中要避免接触它们的排泄物。不要让宠物舔舐手脸,如果被舔,及时用肥皂和水冲洗。

29. 肝移植术后饮食安全方面需注意什么?

水果要洗净后削皮再食用。蔬菜需做熟。切忌食用生的或者烹调不全的动物食品,如未熟透的鱼、海鲜等。不可食用未消毒或发霉的奶制品。总之,食品应该是充分烹调好的和温热的,在室温下存放不要超过 2 小时。另外,要注意生、熟食品容器分开放置和操作者的手带来的卫生问题。

30. 肝移植术后能否参加体育运动?

如果恢复顺利,肝移植术后五到七天就可以下地活动,有助于防止肺部感染、血栓形成等并发症。随着体力增强,可以进行散步、太极拳、慢跑等运动,强度以少量流汗、不感到疲劳为限,快跑、跳跃等剧烈运动或强烈牵拉腹肌、幅度大的运动在术后早期不适合患者,以免发生血管扭转、肠扭转、腹壁疝等风险。总之,肝移植术后运动务必秉持循序渐进的原则。


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