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经内镜逆行性胰胆管造影术 ERCP

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1. 什么是 ERCP?

ERCP 是 endoscopic retrograde colangiopancreatography 的缩写,中文名为经内镜逆行性胰胆管造影术,是将内镜经口进入,插至十二指肠,通过内镜把导管插入十二指肠乳头(胆管和主胰管在十二指肠的共同开口)内,然后向导管内注入造影剂,通过 X 线摄片,显示胰胆管的技术。正常情况下,胆汁是经由胆管注入十二指肠内的,而操作注入造影剂的方向与此相反,故称为逆行性。

主要用于胰腺或胆道疾病的诊断,如胆道梗阻、结石、肿瘤、胰腺炎等;此外还能借助内镜实施一系列治疗措施。

2. 什么是上消化道内镜?

上消化道内镜通常是手指粗细、长管状,可弯曲活动,镜端自带光源,用于观察上消化道管腔内部,还可进行某些操作,是一种微创的内镜检查和治疗技术。

根据应用的部位以及功能不同又可分为不同种类,比如喉镜、胃镜等,绝大多数 ERCP 采用十二指肠镜进行操作。

3. ERCP 是怎样进行操作的?

上消化道内镜检查一般由专业内镜医师操作,将内镜从患者口腔送入,经由患者咽喉、食管、胃到达十二指肠。一般在十二指肠可见一椭圆形突起,即为十二指肠乳头(胆管和主胰管在十二指肠的共同开口)。将导管经内镜插入十二指肠乳头内,然后由导管注入造影剂,通过 X 线摄片,进行观察。

也会根据患者实际病情,选择其他操作方式。

4. 胆管、胰管、十二指肠乳头和 oddi 括约肌是什么?

肝脏内分布着无数微细的管道收集肝脏分泌的胆汁,这些管道不断汇合,逐级形成更粗大的上一级管道,形成胆道树。最终,连接胆囊(储存胆汁)的胆囊管和肝总管(肝脏内胆汁的最后管道)汇合成胆总管,将胆汁运送到十二指肠内。

通俗来说,胆道就是将肝脏生产的胆汁运输到肠道内的通道。

主胰管是将胰液从胰腺汇集起来,输送至十二指肠的管道。

在十二指肠中段有一椭圆形突起,是主胰管和胆总管汇合后,在十二指肠的开口,称为「十二指肠乳头」。十二指肠乳头有一圈环形的肌肉,称为「Oddi 括约肌」,控制乳头开口的扩张和闭合。

5. ERCP 主要应用于哪些方面?

1) 治疗胆道梗阻;

2) 辅助治疗某些胰腺疾病,如慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿等;

3) 检查诊断胰腺或胆道疾患(如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等):可在胰管或胆管的病变区域取一块组织进行病理检查;

4) 检查诊断原因不明的胰腺炎: 有些胰腺炎的血液学检查或其他影像学表现不典型,可以通过 ERCP 直接观察、取样,帮助明确诊断。

5) 进行 Oddi 括约肌测压: 一些疾病会引起 Oddi 括约肌压力的改变,如慢性胰腺炎、胆道结石、十二指肠乳头旁憩室等,而 Oddi 括约肌压力异常亦会导致胰腺炎等疾病。

6. ERCP 相比于外科手术有哪些优势?

1) 微创,病人痛苦小,可以避免外科开腹手术,使部分疾病达到治愈;

2) 技术成熟,成功率高,并发症少;

3) 治疗时间短、费用低、恢复快:术后即可下地活动,次日可恢复饮食,一般只需住院 3~5 天,治疗费用及住院时间为传统外科手术的 1/2~1/3;

4) 适应证广泛,不受年老体弱的限制,也不可避免多次手术后胆总管粘连,ERCP 技术降低了治疗风险,更有利于病人的恢复。

7. 做 ERCP 有辐射吗? ERCP 有什么局限性?

ERCP 需要患者和操作医生同时暴露在 X 线下,虽然有一定的防护措施,但是无法避免会接受辐射的照射。

ERCP 对术者操作水平要求很高,并且仅能对胆总管部位的某些病变进行处理,对于 ERCP 处理不了的或其他部位的病变,不要一味追求 ERCP 微创的特点,要结合实际选择不同的治疗方案。

8. ERCP 在胆胰疾病领域可以完全替代外科手术吗?

不可以。

虽然 ERCP 具有创伤小、恢复快、治疗效果显著及不良反应少等优点,但操作范围有限、患者和医生需要暴露于射线环境中,也是较显著的缺点。

对于病变部位较深、范围较大的情况以及孕妇等特殊人群,有时外科手术治疗会更适合。

9. 哪些情况下不能做 ERCP?

1) 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作;

2) 急性胃炎,急性胆道感染;

3) 对造影剂过敏,某些不能用抗胆碱药物者;

4) 心肺功能不全,频发心绞痛;

5) 食管或贲门狭窄,内窥镜不能通过者;

6) 胆总管空肠吻合术后,无法将内窥镜送至吻合处;

7) 全身情况差,不能耐受检查;

8) 精神病或意识障碍;

9) 有严重脊柱畸形。

10. 对于不适宜做 ERCP 的患者怎么办?

对于无法进行 ERCP 检查的患者,可以采取其他检查及治疗手段,如 B 超、血液学检查、CT、核磁等其他检查;

不能进行 ERCP 治疗的患者,可以根据实际病情需要,选择内科保守治疗或外科手术治疗。

11. ERCP 前应该做哪些准备?

1) 上消化道内镜检查必须空腹,在 ERCP 术前应禁饮禁食 6~8 小时。

2) 对于进行治疗性操作、需要行十二指肠乳头切开的患者,以及有异常出血情况或有服用抗凝药物及抗血小板药物的患者,应提前一周停用相关药物,术前检测血小板和凝血指标。

3) 在此期间亦不可吸烟。

4) 有心肺症状的患者,术前还应检查心肺功能。

5) 根据患者具体情况,有可能需要应用抗生素,预防感染。

6) 因为操作过程中要注射碘造影剂,所以术前还需进行碘造影剂过敏试验(皮试),皮试阳性者不可进行 ERCP。

12. ERCP 为什么要注射碘造影剂?

打个比方,一条透明的玻璃管内部某处有狭窄,直接观察并不容易看清楚,把颜料水打进去后再观察,就很容易看清哪里狭窄。类似的,人体体内管道无法直接观察,可以打进去特殊的药水(造影剂),在 X 线下显示出形状。

ERCP 注射碘造影剂就是如此。由于胆胰管管腔狭窄,十二指肠镜无法进入,只能借由内镜向胆胰管的开口处(十二指肠乳头)插入一根细导管,并通过导管注入造影剂,在 X 线下观察胆胰管管腔的情况,确定具体病变。

13. ERCP 术中可能出现哪些意外情况?

虽然以下意外情况发生几率很低,但仍需注意和观察:

1) 麻醉意外:患者需要术中全麻,麻醉可能引起心跳呼吸停止、呕吐窒息等意外情况。

2) 出血:内镜可能损伤消化道管壁,导致出血。

3) 消化道穿孔:内镜检查可能导致消化道穿孔,引起相关并发症。

4) 支气管哮喘:内镜检查会引起迷走神经兴奋,可能导致支气管哮喘出现或原有哮喘加重。

5) 过敏性休克:部分患者造影剂皮试阴性,但也可能在术中出现过敏性休克。

14. 孕妇或儿童能否做 ERCP?

儿童不是 ERCP 的禁忌,但是,应由经验丰富的内镜医师和麻醉医生进行操作。

妊娠期妇女行 ERCP 有一定的风险和技术困难,仅在胆管结石引起胆管炎、胰腺炎时才考虑行 ERCP。如有可能,应选在孕中期(4~6 个月)进行,并做好孕妇及胎儿的防护(如在非手术观察区覆盖铅衣),尽量减少射线的伤害,全程监测生命体征。

15. 胃癌根治术后的患者是否能行 ERCP?

胃癌根治术后并不是 ERCP 的绝对禁忌,需要根据患者根治术的具体方式及身体状况,由经验丰富的内镜医师详细了解后,再行决定能否进行 ERCP,并制定合理的检查和治疗方案。

16. ERCP 一般需要进行多长时间?

手术操作不同,具体用时时间也不一样。

多在数十分钟到几小时之间,与术者水平和患者本身病变的复杂程度相关。

17. ERCP 术后需要注意些什么吗?

1) ERCP 术后 12~24 小时内禁止驾车,直到镇静药物彻底代谢掉。

2) 造影后一小时,待咽喉部麻醉作用消失,方可进低脂半流质饮食(如烂面条等)2~3 日。

3) 拔镜后若喉痛或声嘶,可给局部含嗽药。

4) 检查后应休息,避免重体力劳动。

18. ERCP 术后多长时间可以饮食进水?

由于 ERCP 操作时间较长、创伤较一般内镜操作大、部分患者还需进行全麻等情况,所以术后应该常规禁食禁水 24 小时,次日复查。若复查淀粉酶正常,无腹痛、黄疸、发热等情况,可进清半流质饮食(如白粥),然后过渡到低脂饮食 2~3 日,1 周后逐渐恢复正常饮食,重症者应适当延长禁食和卧床时间。

19. ERCP 术后会可能会出现哪些不适,如何处理?

内镜接触可能导致消化道粘膜损伤,引起喉痛、吞咽困难、胸痛、腹痛等;还有少数患者会出现黄疸、呕吐、血便或黑便。

轻者不需特殊处理,注意休息,进食易消化、质地较软的食物,症状多可在几天内自行缓解,如症状持续不缓解,需及时与主管医师反映。

20. ERCP 术后可能有哪些并发症?

1) 胰腺炎:有研究显示 ERCP 术后发生胰腺炎的几率在 5% 左右,一般表现为术后出现新的腹痛或腹痛加重,并伴有相关血液学指标异常(如血清淀粉酶超过正常上限 3 倍)。可导致住院时间延长、需要手术治疗,严重时甚至可能出现死亡。

2) 括约肌切开术后出血:大部分出血可自行停止,少数患者需要再次内镜下止血。

3) 感染性并发症:胆管炎多见,表现为发热、黄疸和腹痛,治疗上给予胆管减压和抗菌药物等。

21. ERCP 术后,多长时间能出检查结果?

因胆总管结石等进行 ERCP,可在术后马上得到结果;如果取了细胞组织送去检验(活检),活检结果则需 4~7 天才能得出,不同医院活检报告时间可能略有差异。

22. ERCP 术后,疾病会复发吗?

虽然 ERCP 在一些疾病治疗上优势明显,但仍有部分患者治疗后会有复发。

例如,最常见的胆总管结石,有研究表明,各种胆总管结石取石手术术后复发率在 5%~25%。

23. 哪些人 ERCP 取胆总管结石后更易复发?

1) 患者高龄,70 岁以上;

2) 既往有胆道手术史;

3) 合并乳头旁憩室(十二指肠乳头附近发生小囊状的向外突起);

4) 结石数量 ≥ 2 枚;

5) 胆总管直径 ≥ 10 mm。

标签 消化内科
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