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让医生「头痛」的头痛

2015-08-28作者:李凯

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头痛,这是一个有难度的话题,博大精深;也是一个让人头痛的症状,看似简单,背后的机制却十分复杂。没办法,因为它太常见了,几乎每天在急诊都会遇到。

不了解的情况下,有时本来没什么事的头痛,患者和家属却十分紧张,十万火急的打 120 送到急诊,担惊受怕;

或有时本来是有生命威胁的疾病,患者和家属却认为这是常见症状,没什么大不了,错过了最佳的就诊时机,造成不可挽回的后果。

因此,在这里介绍下头痛,至少让大家了解哪些需要紧急处理,立即送到医院,哪些可以从容些,并且了解一点预防与治疗的知识,更好的选择治疗和预防方案,也就达到目的了。

先明确下定义:

这里的头痛指的是头颅上半部(眉弓、耳廓上部和枕外隆突连线以上)的头痛。头痛的机制是头部的痛觉敏感结构受到刺激引起的。有趣的是,绝大部分脑组织本身并无痛觉感受器。

引起头痛的结构非常多,颅外有皮肤、皮下组织、头皮下的肌肉、颅外的动脉、颅内的骨膜;眼、耳、鼻、鼻窦等结构。颅内有静脉窦及附近其大分支,脑底部的硬脑膜、大动脉,脑膜中动脉、颞浅动脉、三叉神经等脑神经等。

头痛是超级常见的症状,一年中,约 90% 的人会出现至少 1 次头痛症状。3% 的急诊患者主诉症状为头痛。

从病因的角度分类,可分为原发性头痛和继发性头痛,前者是指不伴其他疾病的头痛,后者常有明确的病因导致头痛如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、颞动脉炎等。 总体上讲,头痛分为两种,安全的头痛和危险的头痛。

当然,前者是主要的,90% 以上都是相对安全的头痛,至少不会造成生命危险,顶多就是带来暂时的不适,影响工作与生活。后者虽然少见,但脑子里应该有这样的警惕,有的时候,错过一天,会错过力挽狂澜的宝贵机会,造成患者永久的严重功能障碍甚至死亡。

最常见的原发性头痛为偏头痛和紧张性头痛,这两种都为反复发作,但仅仅造成暂时性不适,一般不会有什么严重后果。

什么样的头痛会有严重后果呢?

往往为继发性头痛中的一些类型:主要为蛛网膜下腔出血,急性脑膜炎、急性脑炎、其他的颅内出血如脑出血、硬膜下血肿,硬膜外血肿,脑静脉窦血栓形成,脑动脉夹层,颞动脉炎等,这些是需要迅速行包括头 CT 等影像学检查在内的一系列评估,确定头痛原因,选择合适的治疗的。

我曾经遇到一名患者,以发热伴严重头痛为主要症状,自以为感冒,口服抗生素 3 天后症状有所减轻,以为没事了,停服抗生素,没想到发热和头痛症状明显加重,来急诊一做腰穿,典型的细菌性脑膜炎,幸亏及时给予针对性的抗生素,很快的治愈。

细菌性脑膜炎,如果不及时处理的话,有可能遗留肢体瘫痪、智力减低、癫痫、脑积水等后遗症,甚至有死亡风险。还是很可怕的。可见,有些头痛大意不得。

由于紧张性头痛和偏头痛为最常见的两大类原发性头痛,下面对这两种疾病做一简单介绍。

紧张性头痛

患病率最高的头痛,全球患病率为 38%,占头痛患者的 70 - 80%。发病机制目前尚不清楚。疼痛部位通常为双侧性,枕项部、颞部或额部多见,也常为整个头部。多为轻至中度头痛,多不影响日常活动。疼痛感觉多为压迫感、紧束感、胀痛、钝痛,也可以为酸痛,甚至可表现为要爆炸的感觉。

有的患者描述似乎有带子紧紧勒在头上,还有的患者会有带紧箍咒的感觉。治疗方法主要为非药物治疗、急性发作时的药物治疗和预防性用药。非药物治疗包括松弛训练、认知行为治疗、针灸等。

急性发作常用一些非处方的止痛药物如芬必得、散利痛、阿司匹林、泰诺林等。预防治疗最常用的药物为阿米替林,如果服阿米替林有明显副作用的话可以服用米氮平或文拉法辛。

偏头痛患病率仅次于紧张性头痛,但常为中至重度头痛,较紧张性头痛程度重,所以为门诊、急诊最常遇到的头痛。

常反复发作,多为搏动性,与脉搏搏动频率一致,常单侧分布,多伴恶心、呕吐,畏光和畏声,体力活动加重头痛。少数患者头痛发作前有视觉、感觉和运动等先兆,以视觉先兆最为常见,可为暗点、闪光和黑矇。

症状多持续 4 - 72 小时,女性可与月经周期有关。

85% 的患者诉及诱因,常见的诱因包括:天气变化、压力、抑郁、焦虑、睡眠障碍、过劳、光刺激、噪音、饮酒、巧克力奶酪、咖啡、茶等。

因此,注意回避诱因可减少头痛发作。治疗分为发作期的治疗和预防性用药两个方面,发作期可应用一些止痛药物如泰诺林、散利痛、芬必得等,严重头痛可使用曲普坦类药物。

如果患者头痛频繁发作,症状较重,严重干扰工作、生活,可予以预防用药,减少发作频率和减轻发作时的症状。常用预防用药为β受体阻滞剂(如美托洛尔、普奈洛尔),钙通道拮抗剂(氟桂利嗪)、抗癫痫药(丙戊酸钠和托吡酯)和抗抑郁药(阿米替林和文拉法辛)。


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图片来源:站酷海洛创意

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