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丁香医生审稿专业委员会同行评议通过

传染病面前,这些中国孩子正在「裸奔」

2020-11-16作者:偶尔治愈

曾经有读者在我们一篇关于疫苗的文章下评论,建议写一写「防疫站匪夷所思的拒绝给儿童接种的理由」……当我们放出留言后,很多家长倾诉有相似的遭遇。

图片来源:后台留言

我们寻访医患各方,发现了比预想数量更多,因故延误或被拒绝疫苗接种的案例……不乏小孩染上本可以用疫苗预防的传染病,甚至丧命。

然而,这些孩子当中绝大多数,应该,也可以接种疫苗。这样的困境,已经超出了很多家庭的掌控。

「裸奔」的悲剧

因为一种名叫「房间隔缺损」的先天性心脏发育不良(以下简称房缺),刘畅的宝宝从出生到1岁就没接种过疫苗。尽管目前小孩的心脏已经长好了,但因为没有疫苗的保护,她此前已经感染过肺炎和百日咳,并因高烧抽搐导致脑部损伤意识不清,运动障碍。

刘畅想知道孩子现在还能不能打疫苗,她找到了疫苗医师陶黎纳,在后者的公号上留下了这则让陶深感「遇到过的最揪心的咨询」。

陶黎纳说:

这是一个完全可以避免的悲剧。如果这个宝宝及时接种相关疫苗,他感染肺炎和百日咳的可能性就会大大降低……

绝大多数缺损面积小的房缺会随着孩子长大而自愈,这本不是麻烦——然而,因为缺乏科学依据的疫苗接种推迟,这个宝宝裸露在了随时可能接触到致命的病毒、细菌的真实世界中,并最终造成了不能逆转的终生遗憾。

在寻访的过程中,我们还目睹一位年轻的妈妈抱着四个月大的孩子,奔波到外地向更专业的医生求助。她的小孩迄今只打过乙肝疫苗,因为后来发现心脏有问题,同样也就不给接种了。这位妈妈说:

我现在都不敢带他去人多的地方。

近年来,越来越多的疫苗界专业人士用「裸奔」来形容这种不予接种疫苗的儿童现状。我们的调查发现,很多时候这并非是因为家长主观意愿造成的。

上海的复旦大学附属儿科医院曾经做过一项调查。统计显示,该院从2008年到2017年的2310例麻疹住院患儿中,有41%的患儿是延迟或漏种麻疹疫苗的。而这些延迟接种的孩子中,近1/4的原因是因基础疾病「不予接种」。

图片来源:站酷海洛

麻疹是一种在儿童中传播非常厉害的传染病,它的发病水平如同「煤矿中的金丝雀」,属于特别敏感的指标。全球疫苗免疫联盟的一位负责人赛斯·伯克利曾警告,

一旦麻疹接种率降低到95%以下,将不可避免地爆发大规模传染。

如果一个孩子接种过麻疹疫苗,他即便仍然感染了麻疹,病情也会轻很多,而未曾接种麻疹疫苗的孩子,一旦感染麻疹,致死率很高。

中国疾病预防控制中心免疫规划中心发布的数据显示,2014年,中国8月龄到4岁的儿童中麻疹病例共有1.5万例,占麻疹总发病人数的近1/3。免疫接种率低且接种不及时,是多起暴发疫情的主要原因。我们找到了多起麻疹爆发的流行病学记录,有的疫情发生在医院,有的在儿童福利院。记录显示,这些麻疹爆发的源头,都是因病没有接受过麻疹疫苗接种的孩子。

2015年,上海一家医院曾发生麻疹的爆发,患病的是从11个月到14岁不等的罹患肿瘤和接受过器官移植的儿童。最终,23个感染麻疹的孩子中,超过一半患上了严重的并发症,造成5人死亡。在这起悲剧中,医院调查发现,第一个染病的就是个没有接种过麻疹疫苗的孩子。

遗憾的是,不管是房缺还是肿瘤,都本不该成为孩子被「一刀切」拒绝接种疫苗的理由。

图片来源:站酷海洛

「打不了疫苗」的孩子

「打不了疫苗。」当被穿着白大褂的季钗问及原因时,一对抱着孩子刚刚挤进来坐定的小夫妻连忙争先回答。在季钗所在的浙江大学医学院附属儿童医院的儿童疫苗接种评估门诊,自2016年3月开设以来,门诊几乎每天爆满,连加号都是一号难求。

挂号难的问题,同样出现在复旦大学附属儿科医院的疫苗接种评估门诊。这间开设于2017年1月9日的全国示范门诊,迄今接待了1万多例咨询,但目前仍然有很大的需求缺口。为了能挂上号,来自江浙沪赣等地的家长不得不提前专门来到医院预约,即便如此也需要等待大约1个月。因为很多地方入学和入托要求验看孩子的接种记录,暑期是评估门诊最忙碌的时期之一。

上述两家门诊的咨询病例中,大多为早产儿、或存在慢性病、过敏症状等情况的儿童。他们中,有出生两个月时发生过高热惊厥,之后「接种站一直不敢打(疫苗),现在都快3岁」的;有因为川崎病病史即使病愈也无法接种的3岁男童;还有5个月大的孩子,因为湿疹已经三个月没打疫苗了……

妈妈们一手拿着孩子预防接种的小绿本,一手拿着鼓鼓囊囊的文件夹,装满了小朋友自出生以来的所有就诊记录。一位妈妈拿来了孩子此前的病历,医生在上面手写注明,可以正常接种疫苗,但接种站医生仍然不敢打,一定要她拿到一个正规的「预防接种评估报告单」。

复旦大学附属儿科医院的疫苗接种评估门诊是国内权威,许多外地家长都是所在地区疾控部门推荐来到上海挂号评估的。

网上只能挂提前一周的,挂了一个星期没挂上,1个月前专门来了一趟现场挂才预约成功。

来自苏州的一名妈妈说,她已经是第三次来了,早上5点多便出门赶车。门诊的狭长等候区里,一个孩子往往有两名以上的家长陪同,他们的遭遇高度相似:因为孩子被拒打疫苗而获悉了评估门诊,继而艰难地挂号,经历2-3次的门诊。

最终,他们中绝大多数都将顺利拿到盖章的证明,回到所在地接种疫苗。

从南至北的各个省市,都在发生这种「拒绝接种」和「寻求证明」的事件。在北京,王斐带着6岁的儿子去接种站,工作人员听到小孩有过敏性鼻炎和哮喘的病史之后,一定要求他们去查一个血清免疫球蛋白(IgE),不然就不给接种。

北京并没有疫苗接种的评估门诊,王斐跑了家附近的几家医院也都发现没法单测这一项,她费了些周折才找到对症的北京儿童医院过敏反应科,使用这家顶级医院的医疗资源,预约到一个几天后的门诊号。

当她起个大早去儿童医院就诊时,接诊医生很明确地告诉她,这个数值对于小朋友是否可以接种没有任何意义。然而,为了接种,医生还是给她开了检查单——那项检查的排队同样也要一个星期之后。

图片来源:站酷海洛

不敢违抗说明书的基层接种站

一位基层接种医生向我们坦言了无奈之处,拒绝接种不仅是因为基层工作人员并非儿科专业出身,对疾病不甚了解,如果按照白纸黑字的说明书和药典来讲,很多被拒绝接种的孩子,所患疾病从理论上的确是禁忌症。

常见的脊灰、白百破疫苗和麻疹疫苗的说明书中,禁忌症部分表述宽泛,比如提到患脑病,未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者都是禁忌。于是,接种门诊的医生往往根据说明书,拒绝给脑瘫以及发生过高热惊厥、癫痫、颅内出血的孩子接种。

这样的情况还频繁地出现在早产儿,患新生儿黄疸的孩子,或是罹患一些慢性病比如先天性心脏病、肝胆疾病、肾病等的孩子身上,尽管国内的相关专家共识认为这些疾病与疫苗接种关系并不大。

更不用说慢性感染、自身免疫性疾病、过敏等等那些需要根据病情状况判断是否可以进行免疫接种的病种,它们就更容易被「一刀切」拒绝了。2012年,湖北一项针对脑瘫儿童接种率的研究发现,40%以上的脑瘫患儿未能完成脊灰、白百破和麻疹等疫苗的接种,且确诊越早,接种率越低。

进一步的调查发现,这些孩子的家长中,近半数人给出的未完成接种的理由是:

诊断为脑瘫时,医生告诉他们,孩子预防接种要慎重,目前最好不要接种,以免加重脑损伤。

图片来源:站酷海洛

2017年,复旦大学附属儿科医院副院长郑珊曾在接受媒体采访时提到这些特殊孩子的疫苗接种问题:

部分儿童由于慢性病没有及时在社区接种疫苗,或者因为接受免疫抑制剂治疗而导致疫苗诱导的保护性抗体消失。
越来越多的健康儿童因一过性的急性病、过敏、体检指标可疑等问题被延误疫苗接种的最佳时机,甚至无限期延误疫苗接种。

但至今,即使在评估门诊发达的长三角地区,仍有大量孩子因为世界卫生组织早已定位为疫苗接种「假禁忌症」的湿疹等原因而被拒绝接种。

一位不愿意透露姓名的专家提到,这种情况的出现是与疫苗有关的三方的信息错位所致。

临床医生可能对疫苗不是很了解,接种点的医生又对孩子的疾病了解程度不是特别好,药企写说明书时遵循的原则是安全第一,谨慎优先,把所有能想到的禁忌症一股脑儿列上去,还列得很泛。最终的结果就是,很多本可以接种的孩子被耽误了。

复旦大学附属儿科医院传染科主任医师、疫苗接种评估门诊发起人之一曾玫的观点是:

部分(疫苗)说明书禁忌症把一些基础病的孩子排除在外,严格来说循证依据不足,与国际疫苗接种禁忌症的推荐原则有差距,因此,直接影响基层医务人员正常实施疫苗接种,同时也导致家长对疫苗接种安全性的担心。

虽然专业人士和接种医生已认识到我国儿童疫苗接种存在的这些问题,但是打破长期的工作惯例,还有公众和家长对疫苗问题的担心,以及接种医生对有特殊基础病儿童的病情不能很好判断,依然会让接种医生趋于谨慎,按现有疫苗说明书进行操作,尽可能规避风险。

这种背景,也正是接种评估门诊成立的初衷,曾玫解释:

我们是为了让每一个可以接种疫苗的孩子都享有疫苗接种的权利,让特殊健康状况的孩子能够更安全地接种疫苗,让家长和接种医生放心。
我们也不希望这么多的病人走这么多弯路来(评估门诊),如果可以通过大数据、(评估门诊)实践,把特殊人群的接种细则修订,便于基层接种执行,才是最终的一个解决办法。

据了解,目前有关专家和中国疾控中心正在修订最新版的《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明》,也希望将相关内容写入,以改变现状。

此外,从2018年开始,由上海、杭州、苏州三地的CDC和儿科相关专家开始制定针对各种基础疾病的《特殊健康状况儿童预防接种专家共识》,目前这份《共识》已经包含了早产、哮喘、先心病、湿疹等在内的26种基础病。

那个上午,季钗几乎为每一位好不容易挂到诊号的就诊者都发放了印着「可按正常程序进行疫苗接种,风险同正常儿童一致」的评估书。

(本文中,刘畅、王斐为化名)




责编:曾鼎

图片来源:见文章标注

本文转载自「偶尔治愈」公众号

参考文献:

参考文献:

[1] Measles in 2019 — Going Backward. NEMJ, 2019

[2] Measles Outbreak in Pediatric Hematology and Oncology Patients in Shanghai in 2015 Chinese Medical Journal, 2017

[3] 脑性瘫痪患儿免疫规划疫苗接种率调查研究 Chinese General Practice, 2012

[4] 中国2014年麻疹流行病学特征分析 疾病监测,2015

[5] 1961-2010年住院儿童麻疹流行病学变化 重庆医科大学硕士学位论文,2011

[6] 特殊健康状况儿童预防接种专家共识 Chinese Jouranl of Practical Pediatries 2018-2019

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