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腹腔镜手术是怎么做的?

2015-03-20作者:王小满

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医学里的各种「镜」大家应该不陌生,胃镜、肠镜、膀胱镜等等。叫「镜」,顾名思义,是用来看的,什么镜就是看哪里的。所以,腹腔镜最初就是用来勘察腹腔内部的。只不过,不同于胃镜、肠镜等,通过人体自然的腔口进入器官,腹腔镜需要在腹壁上打一个洞进去看。最早的腹腔镜临床应用发生在 1901 年。

后来,人们逐渐意识到,腹腔镜不但可以看,还可以操作。于是,1986 年,有医生开始在动物身上做实验,进行腹腔镜胆囊切除术。1988 年世界上第一例腹腔镜胆囊切除在法国完成,1989 年在美国一次医学大会上播放了手术视频,引起了全世界外科界的巨大震动。当时很多人都在质疑,这种不能直观看到腹腔内的手术,是对病人不负责任。

时间已经给了我们答案,现在,腹腔镜胆囊切除术已经成了最简单、最普遍的微创手术,几乎任何一家医院都可以很熟练地完成,从入院到出院不超过三天,我学习的医院把它称为「一日手术」,一天做七八台没有问题。在美国,腹腔镜胆囊切除术甚至根本不需要住院。除了胆囊切除,很多医院胃癌、结直肠癌手术也都首选腹腔镜下完成。

腹腔镜手术怎么做?

以腹腔镜胆囊切除术为例,讲讲一台腹腔镜手术的流程:

病人诊断有胆囊结石而且明确有手术指证后,首先在门诊完成所有的术前检查,排除手术禁忌症即可收治入院,住院当天或第二天进行手术。

全麻后,两个医生上台,把肚脐眼旁边皮肤划一个 1 cm 的小口,然后用巾钳提起肚脐附近的腹壁,经切口插入一根气腹针进入腹腔,该针尾部连接二氧化碳气体,向腹腔内充气,这个步骤目的把腹腔撑大,留出充足的操作空间。

充好气后,退出气腹针,在同一个切口插入一根直径 1 cm 的套管(专业术语叫戳卡),退出芯,留下鞘,经这个鞘进入硬质镜,作为腹腔镜视频系统,把腹腔内的情况实时通过床旁的显示器显示出来,充当医生的眼,所以手术时大部分时候,医生是不看病人看「电视」的。

通过观察腹腔内部,医生在腹壁上选取 2~3 个合适的操作点,划 0.5~1.5 cm 的小口,通过小口插入戳卡,让操作器械插入(比如分离钳、电钩等)。以上文字可以简化为下面这张图。

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到此就算是摆开阵势,下面就是开切了。切除时既不用刀,也不用手,而是通过一个个的细长器械牵拉、电灼,使得组织一层层分开、离断。最后切下来的胆囊通过戳卡孔拽出体外,手术就结束了。0.5 cm 左右的切口,无需缝针,贴个创可贴即可。1 cm 左右的切口,皮下缝一针,表皮贴个创可贴就行了。手术全过程在 1 小时左右。

腹腔镜 vs 开腹手术

优点:相比开腹手术,腹腔镜的优势在于「微创」,即切口小,由此带来的好处有:术前患者心理压力小;术中出血较少;术后恢复快,无需镇痛药,心情愉悦,当天即可下地活动;恢复后疤痕小。

缺点: 腹腔镜手术的局限性也在于「微创」:术中视野不如开腹好,一些复杂情况无法看到;体外操作空间有限,复杂手术流程无法完成。因此,腹腔镜目前还只能应用于出血少的简单手术。

如果腹腔镜手术中,如果出现大出血等异常情况,或者腹腔内粘连很严重。在腹腔镜的操作下解决不了,就会转为开腹手术,所有腹腔镜手术前医生都会跟家属交代这一问题,所以在腹腔镜手术前,家属要做好中途可能会开腹手术的准备。

腹腔镜还在不断发展

腹腔镜的这些局限性正是医学工作者在努力突破的地方。腹腔镜手术不到 30 年的历史,外科器械的革新速度十分惊人,各种器械的出现大大方便了医生在腹腔镜下完成切、缝、夹、断、吻等各种操作。如今,3D 腹腔镜技术已经得以应用,医生戴上和电影院里类似的 3D 眼镜,对着屏幕做手术,能更加身临其境地感受腹腔内的情况。题图就是一台 3D 腹腔镜手术现场。

病人应该怎么选择?

关于腹腔镜,我被亲戚朋友问到最多的问题就是:「我这个手术要不要用腹腔镜做?」我的答案永远是四个字:「听医生的。」虽然从心理上,一个懂医的亲戚朋友更可信赖,但事实上,我做决定的依据一定没有你的主治大夫丰富,既然你决定让他给你手术,就要完全信任他,这对提高手术成功率也有好处。


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图片源自:Shutterstock.com

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