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被兔子咬了要不要打破伤风?

2019-09-26作者:陶黎纳

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最近接到一个妈妈的咨询电话,称:孩子被兔子咬了,医生要求其接种预防破伤风的药,但国产药过敏,医生就推荐其接种进口药。于是这个妈妈就满世界找预防破伤风的进口药。

从电话里能感觉出这位妈妈非常担心。我也在担心,担心的是临床医生对外伤的处置陷入了机械思维和过度治疗的怪圈。

其实这种情况是不用打破伤风的!

为什么呢?

什么是破伤风?

破伤风的临床表现是抽筋、且有一定的死亡率;破伤风发病的直接原因是破伤风杆菌分泌的毒素,而不是破伤风杆菌本身;破伤风发病的根本原因是外伤导致了破伤风杆菌感染。

再补充两点:

  1. 破伤风杆菌是一种讨厌氧气的细菌,在空气中很难繁殖,所以那些很深的伤口才是破伤风杆菌最喜欢聚集的地方;

  2. 破伤风杆菌虽然普遍存在于自然界,但最多见是在土壤内。所以,那种被土壤中的锐器(比如钉子)深扎的伤口才是破伤风最最可能现身的地方。

如何预防破伤风

最简单的就是避免外伤。

但恐怕谁也不能保证一辈子不受伤,所以还有两招可以有效预防破伤风:

1. 事前预防接种

是指现在没有受伤,但先把破伤风疫苗接种好,受伤时就无需担心中招问题。这就是所谓「治未病」的最高境界,多数疫苗接种都按这个策略执行。

目前单独的破伤风疫苗已被淘汰,使用最多的是白喉 + 百日咳 + 破伤风的联合疫苗(白百破疫苗)和白喉+破伤风联合疫苗(白破疫苗)。这两个疫苗在我国为免费接种,孩子 2 岁前接种 4 剂白百破疫苗,6 岁再接种 1 剂白破疫苗,相当于 6 岁以内接种了5剂破伤风疫苗。

一般其对破伤风的预防效果至少可以维持到 16 岁甚至更久。

2. 事后预防接种

是指现在受伤了,且这个伤口有可能导致破伤风,且患者当前对破伤风的免疫力情况不明确(不记得是否接种过疫苗,或离最后接种日期已经隔了很久)。这种情况下,马上接种含破伤风成分的疫苗可能来不及产生免疫力,需要接种直接针对破伤风毒素的抗体,这种抗体的学名叫被动免疫制剂(破伤风被动免疫制剂简称为「破免」)。

目前,破免有两种生产方式:一种是将破伤风疫苗接种在马匹身上,马匹产生免疫力后,从马血中提取的抗体,被称为「马源破免」;还有一种是接种在人体上进行提取,被称为「人源破免」。

马源破免价格便宜,但一个很大的安全问题是可能造成患者严重过敏;人源破免则基本无需考虑过敏,但价格昂贵。

前述咨询电话中提到的「国产药过敏,要找进口药」,其实就是说的对马源破免过敏,需要改用人源破免;不过人源破免是血液制品,国家尚未批准进口的人源破免上市,国内只有国产的马源破免和人源破免。

背景知识介绍完了,我们就可以结合那个咨询电话的主要内容来分析本文的主题:

兔子咬了,要不要接种破免?

1. 被咬的是孩子

既然是孩子,那么以我国目前普遍的预防接种水平而言,孩子接种过完整5剂破伤风疫苗的可能性很大,且超出免疫力有效期限的可能性不太大。

2. 是兔子咬伤的

兔子的牙齿当然不算干净(人类的牙齿也不比兔子的牙齿干净吧),但比土壤显然干净很多,所以兔子牙齿上有破伤风杆菌的可能性是微乎其微;兔子是吃草的,牙齿按功能分都是切齿和臼齿,没有那种尖锐的犬齿,所以即使咬人也只是造成浅表出血,不太可能造成那种很深的、适合破伤风杆菌繁殖的伤口。

3. 伤口处理

虽然咨询电话中没提及,但外科处理伤口有一定的规范,一般是要清创和消毒。

清创可以最大程度用物理的方式冲洗掉伤口内的微生物;消毒是用化学的方法来进一步杀灭伤口内的微生物。两种方法联合使用,对于预防伤口细菌感染的贡献很大,以至于一般情况下无需再使用抗生素。

特别是如果怀疑破伤风感染,消毒时常用双氧水。双氧水,顾名思义,富含氧。能够在伤口内营造氧气充沛的环境,破伤风杆菌很难繁殖。

兔子咬了,要不要打破伤风?

基于上述分析,我的结论是:该咨询电话描述的情况完全没有必要使用破免,只需常规的外科伤口处理。

其实,与这个咨询电话类似的情况很多,但临床医生却普遍要求患者使用破免,而忽略考虑患者本身的预防接种情况以及致伤的具体情况。也许「外伤使用破免」是作为规范写入教科书的,但这个原则太过粗糙,难以指导具体的实践。临床医生应该深刻理解破伤风的致病机理、掌握目前我国公民接受预防接种的整体情况、详细询问每一例患者的疫苗接种史、对致伤过程和伤口情况进行评估,最后决定是否向患者推荐使用破免。

在接听这个咨询电话的最后,我开玩笑地说:那医生还应该建议你使用抗生素预防伤口感染喽?没想到这个妈妈回答说:医生确实还建议使用抗生素。

我觉得有点无话可说了。联想到之前多起患者伤害医生的恶性事件,我想临床医生所处的环境确实非常糟糕,已经到了要把一切能用的诊治手段都用上,以避免自己犯错误被患者投诉甚至被砍。


作者:疫苗与科学


图片来源:站酷海洛创意

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