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甲状腺癌术后,促甲状腺素 TSH 应该降到多低?

2020-06-22作者:田建卿

甲状腺癌的发病率这些年来呈现逐年上升的趋势,预计到 2030 年,甲状腺癌可能会上升到女性恶性肿瘤的第二位,男性恶性肿瘤的第三位。

虽然甲状腺癌的发病率在上升,但死亡率却在下降。这就说明甲状腺癌尽管是一种恶性肿瘤,但是恶性程度不高,只要科学对待,就可以和它长期和平共处。

甲状腺癌的治疗常常不是一刀切了就大功告成了,为了保证不让病灶死灰复燃,手术后的治疗也是必不可少,其中 TSH 抑制治疗就是甲状腺癌术后相当重要的一种治疗方法。

甲状腺癌术后为什么要降 TSH?

甲状腺癌一般分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四种病理类型。其中,乳头状癌和滤泡状癌占绝大部分(90% 以上),统称为分化型甲状腺癌

分化型甲状腺癌的癌细胞比较类似于成熟的甲状腺细胞,具有部分正常甲状腺细胞的功能,比如能够摄取碘、能够和 TSH 结合等。

TSH 和分化型甲状腺癌细胞结合后,可刺激癌细胞生长。因此,如果把 TSH 抑制到比较低的水平,就可以阻止癌细胞生长,从而防止甲状腺癌复发、转移。这就是 TSH 抑制治疗的原理。

而对于髓样癌和未分化癌,则无法通过抑制 TSH 达到阻止肿瘤复发、转移的目的。

降低 TSH 的办法,就是口服甲状腺激素,常用的是左甲状腺素(L-T4),如优甲乐。

TSH 应该控制在什么范围?

从抑制肿瘤复发的角度来讲,TSH 当然是越低越好,但身体的其他器官就吃不消了:

  • TSH 太低会加重心脏负担,造成心肌缺血(老年者更为明显),引发或加重心律紊乱(比如心动过速、心房颤动),造成心脏增大、血压升高,诱发心绞痛、心梗等心血管病,甚至危及生命。
  • TSH 太低还会增加绝经后骨质疏松症的发生风险,以及骨折的风险。

所以,分化型甲状腺癌术后 TSH 的最佳范围,既要尽可能抑制肿瘤复发,又要尽可能避免 TSH 导致的副作用。

相关医学指南就是根据「分化型甲状腺癌复发风险」「TSH 抑制治疗副反应风险」,来制定 TSH 的最佳范围的。

分化型甲状腺癌患者,术后复发风险分为低危中高危两组。符合以下全部条件者,即为复发低危患者:

  • 没有局部和远处转移;
  • 所有肉眼看到的肿瘤都被彻底地清除了;
  • 肿瘤没有侵犯周围组织;
  • 术后病理报告肿瘤不是侵袭型,或没有血管的侵犯;
  • 如果患者术后进行了碘 131 治疗,治疗后全身碘显像甲状腺床以外没有发现碘摄取。

符合以下任何一条者,即为复发中高危患者:

  • 有周围组织侵犯;
  • 有淋巴结转移;
  • 有远处转移;
  • 有 Braf 基因突变;
  • 术后病理报告肿瘤是侵袭型,或有血管的侵犯;
  • 肿瘤未能完全切除,术中有残留;
  • 如果患者术后进行了碘 131 治疗,治疗后全身碘显像甲状腺床以外有发现碘摄取;
  • 全部甲状腺切除后,血清甲状腺球蛋白(Tg)水平仍然比较高。

TSH 抑制治疗导致副反应的风险,也分为低危中高危两组。符合下述所有条件者,即为 TSH 抑制治疗副反应低危患者:

  • 中青年;
  • TSH 抑制治疗后无不适症状;
  • 无心血管疾病;
  • 无心律失常;
  • 无心跳过快、多汗等;
  • 无心血管疾病危险因素,比如吸烟、肥胖、高血压、高血脂、高血糖等;
  • 无合并疾病;
  • 绝经前女性;
  • 骨密度正常;
  • 无骨质疏松的危险因素,比如体重轻、活动量少、抽烟、奶制品食用少等。

符合下述任一条件者,即为 TSH 抑制治疗副反应中高危患者:

  • 中年或老年;
  • 围绝经期或绝经后女性;
  • 有高血压;
  • 有心跳快、多汗等;
  • 有吸烟习惯;
  • 存在心血管疾病危险因素或糖尿病;
  • 已有骨量减少;
  • 存在骨质疏松的危险因素;
  • 有心脏病或其他严重疾病。

分化型甲状腺癌术后患者,不妨对照以上每一条,确认自己肿瘤复发的风险和 TSH 抑制后发生副反应的风险,是低危还是高危。然后对照下表,就可以查到自己的 TSH 最佳控制范围了。

对于甲状腺癌术后复发风险为低危的患者,术后 5~10 年可不再进行 TSH 抑制治疗,只需要使甲状腺功能符合健康人的标准就好,也就是把 TSH 控制在 0.5~4.0 之间就可以。

对于在怀孕前已确诊且已接受手术治疗的分化型甲状腺癌女性,怀孕后应该继续维持孕前的 TSH 抑制目标,不能松懈。

抑制 TSH 后出现心慌失眠怎么办?

如果在降 TSH 的过程中出现了以前没有的心慌、失眠等症状,就提示出现 TSH 过低的副作用。这时就需要找医生重新评估一下,之前制定的 TSH 控制目标是否仍然合适,是不是需要放宽 TSH 抑制治疗的目标,避免 TSH 抑制过度。

如果,经医生评估,不能放松 TSH 抑制目标,可通过一些药物来缓解上述不适。心慌可以使用 β 受体阻滞剂治疗,如普萘洛尔、美托洛尔等(妊娠期间慎用普萘洛尔);有心脏病的患者使用地高辛等心血管药物治疗;失眠可在医生的指导下使用助眠药物,比如唑吡坦。

降 TSH 过程中要定期检查心脏和骨头

除了制定合适的 TSH 抑制目标,还需要通过定期检查,来避免长期降 TSH 导致的心脏和骨质异常。

针对心脏异常:

  • 降 TSH 治疗前,医生会通过询问患者的体力、运动情况,以及血压测量、心跳测量、心电图检查等,了解患者心脏的基础情况;
  • 降 TSH 治疗后,医生会定期(每 3~6 月或必要时)进行心电图检查,和血压、血糖、血脂的检测,必要时可进行动态心电图、心脏超声、颈动脉超声等更复杂的检查。

针对骨质异常(主要是骨质疏松):

  • 降TSH治疗前,医生会进行血钙、血磷、24 小时尿钙尿磷、骨转换的生化指标(抽血进行化验)和骨密度测定,了解患者骨质的基础情况(特别是绝经后女性);
  • 降 TSH 治疗后,医生会定期(每 6~12 个月)对相应的指标进行复查。

总之,当前对付甲状腺癌,特别是最多见的分化型甲状腺癌(包括乳头状癌和滤泡状癌),治疗的手段和方法很多,只要按照专业医生的医嘱进行治疗、复查,可以大大提高肿瘤的治愈率,减少肿瘤的复发、转移和相关死亡,提高生活质量。

 

作者:田建卿

本文经由 上海华山北院宝山分院 内分泌科 副主任医师 张征 审核

参考文献

1. 《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会, 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)[J]. 中华围产医学杂志, 2019, 22(8): 505-539.

2. 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科学分会内分泌学组, 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(10): 779-797.

3. 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会, 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 妊娠期和产后分化型甲状腺癌促甲状腺激素抑制治疗中国专家共识(2019版)[J]. 中国实用外科杂志, 2020, 40(10): 255-259.

4. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Aduh Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J]. Thyroid, 2016, 26(1): 1-133.

5. R Michael Tuttle, MD. 分化型甲状腺癌的治疗概述. UpToDate 临床顾问. https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/differentiated-thyroid-cancer-overview-of-management (Accessed on Apr 26, 2040).


图片来源:图虫创意

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