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做阑尾手术选微创还是选开腹?

2020-09-23作者:刘聪

夜深人静,小明同学准备睡去,突然一阵腹痛袭来,让他心跳加速了一阵。

起床喝了杯温开水,平躺着休息了一会,感觉腹痛越来越重,想到自己一个人独居,万一出了什么大问题,连个 「救命恩人」 都没有,索性起床,打车到了附近医院的急诊室。

经过一通问诊和检查后,医生放松了神情,对小明不紧不慢的说 「初步诊断是阑尾炎,情况不太适合输液,建议急诊手术治疗」。

阑尾炎手术方式有传统的开腹手术和现在比较流行的腹腔镜微创手术。小明打电话和家人朋友说明了情况,又咨询了各路熟人,有人说开腹手术效果好,有的说微创手术切口小,于是小明开始纠结了.......

到底什么时候选微创,什么时候选择开腹手术,像我这种情况那种手术方式比较好呢?

开腹切阑尾

开腹切阑尾,是治疗阑尾炎的经典方法,到现在已经有 130 多年的历史了,阑尾切除一般是普外科 「入门级」 手术,考验一个实习生水平过关不过关,做台阑尾切除就知道了。

传统的开腹手术是在右下腹部阑尾位置的上方皮肤,用手术刀划开一个大约 4~7cm 的口子进入到腹腔,找到阑尾拎出来进行切除,然后把腹部切口缝合,基本手术就完了。

如果阑尾炎比较重,周围已经化脓了,还得用湿纱布把阑尾以及周围擦拭干净,再根据具体情况,决定是否放置个管子进行引流。虽然阑尾切掉了,但是阑尾切口周围仍可能有感染,放个管子就可以把感染渗出的 「脏东西」 引出体外。

优点

1. 可用范围广:作为最经典的手术方式,适应症很广,基本上各种类型的阑尾炎都可以采用开腹阑尾切除术,而且手术操作比较简单,在绝大多数的县市级医院,甚至乡镇医院都可以开展。

2. 手术费用低:传统手术使用的多是普通缝线,除了常规手术费外,基本不会有其他费用,对于经济条件不好的家庭,能省钱!

3. 麻醉方式多:传统手术可以选择半麻(椎管内麻醉,从后背打麻醉),也可以选择全身麻醉,对于有心脑血管疾病、年龄大、身体条件差、怀孕女性等全麻风险高的患者,可以采用半麻。

缺点

1. 创伤大,恢复慢:开腹切阑尾需要 「破肚开肠」,术后刀口会比较痛,阑尾手术后又需要早期下床活动,促进肠道功能恢复正常,但是如果动一动就疼得厉害,病人往往不愿意下床走动。

而且腹部切开切口后,医生需要先用手在腹腔里找阑尾,难免会刺激到肠道,那么术后肠道功能恢复的会慢一些,有时连着几天都不能进食。以上这两点原因,都会导致住院时间变长。

2. 并发症风险大:开腹手术对肠道的刺激比较大,术后出现肠粘连的几率高,如果阑尾已经化脓甚至破了,脓液会污染切口,从而出现切口感染、切口疝的几率也会增高。

3. 容易漏诊其他疾病:腹痛除了阑尾炎还有可能是其他病变,开腹手术往往无法查看清楚,一旦遇到复杂的阑尾炎或者是其他疾病会很被动,要知道隔着肚皮没打开之前,医生也很难想象里面到底什么情况。

腹腔镜微创手术

腹腔镜做阑尾切除,现在已经很常见了,不属于高难度操作。

此时就需要全身麻醉了,和开腹手术不同的是,不需要切一个长切口,一般会在肚皮上打三个小孔,在肚脐眼上方的孔用于放入高清摄像头,往腹腔充气让肚子鼓起来,提供更好的手术视野和空间。

其余两个孔,是放置手术器械的,比如手术刀、手术钳这些,医生通过露在外面的操作手柄,一边看 「电视屏幕」 一边操作手术。

优点

1. 创伤小恢复快:由于只是打了三个小孔,摄像头进到肚子里就看到阑尾了,所以手术后病人痛苦小,大大减轻了术后不适。

腹腔镜手术对肠道的刺激也很小,术后肠道功能恢复就更快。大多数病人手术后第一天就可以下床活动,第二天可以进食,3~5 天就可以出院,省时又省事。

2. 术后并发症少:腹腔镜手术使用的器械,直接就可以抵达战场,并且肠管始终在腹腔内保持湿润,不会像开腹手术一样暴露在空气中容易干燥,所以手术后一般不会出现肠粘连。

另外术后腹壁切口疝、腹壁皮肤麻木、切口感染的几率也比开腹手术要低的多。

3. 腹部无疤痕:腹腔镜手术只在肚皮上打三个小洞,如果位置选择隐蔽的话,出院后腹部几乎看不到疤痕。

4. 找病因更准确: 腹腔镜有一套高清的摄像系统,可以观察腹腔内的各个角落,而且查探腹腔的同时,还可以发现腹腔其他脏器的病变,比如在做腹腔镜阑尾炎手术,就可能发现胃肠道间质瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤、结肠肿瘤等等。

5. 肥胖者受益多:腹腔镜手术更适用于皮下脂肪厚的肥胖者,如果做常规开腹手术,比较胖的人术后切口出现脂肪液化的概率极高,不仅会导致切口愈合困难,影响皮肤美观,频繁的换药还会延长住院时间,增加住院费用。

缺点

1. 费用高:由于腔镜微创手术需要使用一些医疗耗材,住院费用会比较高,传统的开腹手术如果顺利的话,总的花费在几千元左右。但是腹腔镜微创手术平均住院费用一般在一万元以上,如果使用额外的耗材,花费会更高。

2. 微创手术可能会失败:并不是所有的阑尾炎,都可以用腹腔镜做的,术前没有医生会保证 100% 的成功率,如果遇到比较棘手的阑尾炎,阑尾周围化脓黏连严重,腔镜下会无从下手,会转为开腹手术。


最后又该划重点了,和传统的开腹手术相比,腹腔镜微创手术最大的优势就是微创、并发症少、术后恢复快。但费用会偏高,而且腹腔镜不是万能的,对于年龄大、怀孕女性、心肺功能差、不能做全麻的人,开腹手术依旧是安全有效的治疗方法。

手术方式的选择,需要医生根据个人情况,经过详细评估后才能给出最佳的建议,如果是对美观要求高的,体型较胖的人,在能够承受医疗费用的前提下,可以接受腹腔镜手术。




本文经由 丁香诊所普外科主治医师 冯晓东 审核

参考文献

1.姜笑明, 黄文海, 俞建平. 腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的对比研究[J]. 复旦学报(医学版), 2018, 45(2):221-226.

2.Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis:2020 update of the WSES Jerusalem guidelines[J]. World J Emerg Surg, 2020, 15: 27.

3.雷晟东. 急性阑尾炎行腹腔镜与开腹阑尾切除术的对照研究[J]. 中国急救医学, 2018, 38(z1):130.

4.陈孝平, 汪建平, 赵继宗. 外科学 (第9版) [M]. 2018, 北京:人民卫生出版社.

5.张弦, 徐继宗. 腹腔镜阑尾切除术与开腹手术的对比研究[J]. 中国微创外科杂志, 2015, 15(9):798-800.



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图片来源:图虫创意

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