救命，医美“反黑”该怎么办？

 @禹汐 

皮肤科医生

懂皮肤也懂你

总听人说激光治疗后“反黑”的问题，到底反黑是怎么发生的、又为什么经常与黄褐斑一起提及，今天 @禹汐 和大家一起说说聊聊。

当人们说“反黑”时，Ta在说什么

如果你做了激光或光子治疗，术后治疗区域的颜色加深，通常就被俗称“反黑”，这不是一个医学名词，是勤劳智慧的医美人民给起的名字，虽然不是雅称，但胜在实用贴切，一说都懂。

我把“反黑”分成两大类，一类是典型的炎症后色素沉着（PIH），一类是黄褐斑样色素沉着（MLH）。

两种不同的“反黑”

• 炎症后色素沉着（PIH），发生于皮肤受到各种类型的损伤之后，包括外伤（划破）、日晒（晒出水疱）、烧烫伤、激光光电术后和皮肤炎症之后（痘印、湿疹等）。它的发生有花生四烯酸、前列腺素和噬黑素细胞的参与，导致表皮角质形成细胞、真皮噬黑素细胞中黑色素沉积。光电术后的PIH，与能量大小、冷敷时间不够、局部冷敷不到位、术后紫外线的暴露等相关。

图：几种不同类型的炎症后色素沉着

• 黄褐斑样色素沉着（MLH），则与高能量的光电治疗（不必要的热刺激）相关，通常在黄褐斑或潜在黄褐斑区域，如果激光或光子能量过高，可能激惹局部色斑加重，甚至“无中生有”。

图：分布在颧骨、面颊、额部的黄褐斑

为什么黄褐斑“不好惹”

女性黄褐斑发生率显著高于男性，原因可能与妊娠、口服避孕药、某些慢性病、遗传及紫外线照射等因素有关，在台湾，黄褐斑还被称为“妊娠斑”、“肝斑”。

妊娠期是黄褐斑最高发的时间段，与妊娠显著相关的黄褐斑，还被称为“mask of pregnancy”（妊娠面膜），部分女性产后会发现色素淡化。

黄褐斑随内分泌变化、季节、日晒等因素可稍有变化，会出现冬轻夏重的特点。口服避孕药诱发的黄褐斑，在停服药物后，部分色斑是能够缓慢消退的。大部分黄褐斑均呈缓慢变化的趋势，可持续存在数月或数年。

图片来源：网络

黄褐斑“不好惹”，因为它是多因素参与的问题，在遗传、激素、日晒等因素作用下，表皮基底膜带受损，黑色素增加，还会渗入真皮， CD4 + T 细胞和 COX-2 表达水平升高，加重黄褐斑。稍有不慎，黄褐斑就容易“被激惹”。

黄褐斑的规范治疗

先给大家感受一下黄褐斑治疗流程图。

图片来源：Uptodate

简单来说，它的治疗原则是，以外用药作为治疗首选，以口服药作为次选方案，以4-8周时间间隔评估药物效果，根据具体效果决定是否增加/更换药物、是否增加激光或化学换肤（医学刷酸）治疗（三线选择）。

外用药包括氢醌（对苯二酚），是治疗黄褐斑的一线药物。我国允许添加的药物浓度是 2%，相对低的浓度可以降低脱色、外源性褐黄病的风险。

此外维 A 酸、壬二酸、抗坏血酸、曲酸，在色素的产生和代谢方面都有一定作用，还有糖皮质激素，也能够抑制黑色素生成对抗局部炎症。国外的外用药物，还有同时含有 4% 氢醌、维 A 酸、皮质类固醇的三联药物Triluma，需要海淘。

口服药可选择氨甲环酸，是黄褐斑治疗的二线药物。不少朋友听说过“美白针”，大多数非成品“美白针”中添加的就有氨甲环酸。对于这类针剂，我的观点是大可不必，口服就行，需要注意的是，氨甲环酸有促进止凝血功能，凝血功能异常的人群需要在医生指导下用药。

黄褐斑光电治疗后“反黑”的表现

激光治疗在黄褐斑问题中是把双刃剑，由于黄褐斑的基底膜带受损、各种炎症因子参与混战、毛细血管增生和淋巴细胞浸润等，医生在临床工作中会发现，一些原本不明显的黄褐斑，在进行几次激光/光子治疗后被激发出来。

图片来源：参考文献

北京协和医学院整形外科医院激光美容中心专门发表了一篇文章，总结了两年内进行强脉冲光（光子嫩肤）治疗的 675 例患者资料，其中有 20 例发生了黄褐斑样色素沉着，发生率为 2.96%，文章还给出了案例照片：

  图片来源：参考文献

左图：治疗前，右图：3次强脉冲光治疗后3周

图片来源：参考文献

左图：治疗前，右图：3次强脉冲光治疗后4周

可以通过图片看到，患者的外眼角、颞部、颧部有新增的色素，对称分布，外观特点是“黄褐斑样”的。在这 20 例患者中，有人在 15 个月后的回访时仍可见比较明显的色素沉着。

文章的作者整理了一些提示信息和注意事项：

● 发生黄褐斑样色素沉着的人群没有常规使用防晒霜习惯。

● 治疗前潜藏的色素需要通过紫外线模式图像来识别（见下图）。

● 应采用较低的光子能量、较少的治疗次数和较长的治疗间隔进行治疗。

图片来源：参考文献

作者引用了 2004 年日本学者 Negishi 的数据， 223 名以前没有被诊断出黄褐斑的日本女性，接受紫外线相机检查后，发现 63 例 （28.3%）有潜在黄褐斑，认为紫外线相机的排查对黄褐斑的识别很重要。

28.3%的比例可不算低， @禹汐 建议大家进行光电治疗之前都拍 VISIA 看看，包括紫外线色斑模式和棕色斑模式。

图片来源：网络，VISIA下的棕色斑模式

“反黑”了怎么办？

如果是炎症后色素沉着的“反黑”，色沉通常与光子嫩肤的光斑一致（比如一条长方形），而不是分布在颧部的对称性斑片，这类色素沉着可以随着时间自行好转，外用氢醌、维A酸、壬二酸等药物也可以加速恢复。

如果是黄褐斑样色素沉着，建议按照黄褐斑规范治疗，早期也不要过于心急，往往可能要等色素进入稳定状态再开始治疗，壬二酸、对色素细胞相对温和的化学换肤术（果酸换肤）和一些相对安全的美白类产品可以先用起来。

  优色林光感净透淡斑精华      城野医生377精华

       Obagi               Martiderm DSP

         熊果苷乳霜          新活亮肤祛斑精华乳

在做好上述恢复护理的基础上，我们能做的，是【认真防晒】和【耐心等待】，把色素问题交给时间。

这期间，尝试使用含修色作用的防晒霜、粉底、遮瑕产品来遮盖局部色素，顺便增长一些化妆技能。当一个问题暂时无法“被解决”时，想想别的办法先绕（饶）过它。

总结

照例给大家画画重点，希望能凭一己之力减少医美术后“反黑”发生率。

禹汐姐姐

 懂皮肤也懂你 

编辑 | 北沚

版式 | 冬夏

参考文献：

[1] Lin F , Gold M H , Huang L . Melasma-like hyperpigmentation induced by intense pulsed light treatment in Chinese individuals.[J]. Journal of Cosmetic & Laser Therapy Official Publication of the European Society for Laser Dermatology, 2014, 16(6):296-302.

[2] Negishi K, Kushikata N, Tezuka Y, Takeuchi K, Miyamoto E, Wakamatsu S. Study of the incidence and nature of “very subtle epidermal melasma” in relation to intense pulsed light treatment. Dermatol Surg. 2004;30:881–886.

[3] Thaysen-Petersen D , Erlendsson A M , Nash J F , et al. Side effects from intense pulsed light: Importance of skin pigmentation, fluence level and ultraviolet radiation—A randomized controlled trial[J]. Lasers Surg Med, 2017, 49(1):88-96.

[4] UpToDate: Melasma: Epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, and diagnosis