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冠心病的手术治疗:心脏支架与搭桥手术

作者: Luxenius 2014-10-20

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根据 2013 年版的《中国心血管病报告》,心血管疾病早已远超肿瘤、呼吸系统疾病、外伤等,成为中国第一大疾病死亡原因,每年大约 350 万人死于心血管病,即每天 9590 人,也就是约每 10 秒就有 1 人死于心血管病。更值得注意的是,上世纪 90 年代,心血管疾病还是高发育城市居民中的 「富贵病」,而如今,随着生活水平的提高,近 5 年来心血管疾病导致的死亡在城市和农村居民中的比例已经不相上下,占据了中国居民全因死亡的 40% 左右,估计超过 2 亿人患有各种心血管疾病。

了解心血管病的知识是如此重要,但今年上半年的一项大规模网络调查显示,心血管疾病相关知识的知晓率即便在中学以上文化的中青年中也是非常低的,接受过心肺复苏训练的更是少之又少,这与西方发达国家在公共场所随处可见简易抢救设备的情况形成鲜明对比。

因此我们希望撰写一个关于心血管疾病的系列,就最重要的问题,向大众传播更科学的信息。

几个月前,一篇充满错误的网文《可怕的心脏支架!让我们重新认识缺德手术》广为流传,即便已经有多家专业机构和媒体辟谣,这篇文章依然还流传在社交媒体中。这一次我们就从冠心病,心脏支架和搭桥手术说起,谈谈冠心病这个在中国城市地区患病率达 15.9‰ 的疾病和它的治疗。

一、冠心病——最要命的血管里发生的「交通问题」

冠心病全称是「冠状动脉粥样硬化性心脏病」,也可以叫做「冠状动脉性心脏病」。心脏是人体最重要的器官之一,而冠状动脉恰恰就在给心脏供应血液。心脏没日没夜不停地做功,因此冠状动脉给心脏的供血也必须时刻不停。我们可以理解为,冠状动脉是条高速公路,要通过它把心脏最急需的血液及时送到,如果这条路变窄了,一开始可能还不足以影响交通,窄到一定程度,运送的血液就会变少,就会不够用,出现心绞痛等症状和心脏相应的功能障碍。一旦这条路堵死,又没有其他路径到达相应的心脏部位,一段时间后心肌就会发生坏死,这就是常说的心肌梗死。导致冠状动脉狭窄的通常是脂质、血栓、纤维组织等形成的斑块,而堵死冠状动脉的通常是局部聚集形成的血栓。

当然,实际发生的情况远远没有比喻的那么简单,但我们可以理解的是,对于冠心病,我们需要做的事情有:

1. 对于尚未发生问题的,我们要避免这种「狭窄」的出现。这就是冠心病的一级预防,留在以后再来谈。

2. 对于已经轻度狭窄的,我们要避免其进一步的狭窄,和预防梗死。这里涉及了阿司匹林、降脂药等的长期药物治疗,以及科学合理的生活方式。

3. 对于已经严重狭窄的,我们除了要预防梗死,还要设法将狭窄解除。最常见的是我们常说的「放支架」。

4. 对于已经发生梗死或者慢性闭塞的,我们要想办法开通血管(冠脉介入,安放支架),或者重新建立一根血管作为旁路(搭桥),恢复相应心脏部位的血液供应。

近年来针对中国医疗体制尤其是费用问题争议巨大,这里提到的「支架」和「搭桥」常常被舆论推到风口浪尖,实际上很少有人搞清楚 「 支架 」 与 「 搭桥 」 究竟何谓。在这里简单地讲讲。

二、冠心病介入治疗,每年挽救数百万人的微创手术

冠心病介入治疗,绝大部分时候就是指的安放「心脏支架」的手术,粤语中也俗称「通波仔」。医生将金属导丝和导管穿过病人的桡动脉(手腕处)或者股动脉(大腿根部)等血管,沿着血管一直放入心脏,进入冠状动脉,穿过狭窄或闭塞的部位,用一个可充气的球囊将这里扩张开,用一个特殊的管状金属网架撑住扩张的部位,保持冠状动脉的开放。这种方法可以用于改善严重狭窄的冠状动脉,更可以用于急性心肌梗死患者的急救——在发生心肌梗死的一定时间内,放入支架开通闭塞的血管,能够尽可能挽救濒死的心肌。(冠心病介入治疗还包含了单纯的球囊扩张、冠状动脉旋磨术等技术,但多数情况下都是伴随着支架置入的)

那么,放进的支架中会不会再次狭窄呢?这就是支架术的主要问题——再狭窄。早期的冠脉支架是「裸支架」,金属直接跟血液接触,上面容易出现局部炎症反应和形成血栓,所以再狭窄率是比较高的,半年高达 30%。于是后来又诞生了新型的支架,将对抗狭窄的药物做成支架外面的涂层,称为「药物涂层支架」,这种支架将再狭窄率又降低到了 5-10%。目前正在研发的新型防止再狭窄药物以及「内皮祖细胞捕获支架」,又会将冠心病介入治疗的远期效果推向新的高度。

总之,这种疗法对多数冠心病患者效果显著,可以说立竿见影,而且创伤很小。自 1977 年诞生以来,挽救了无数生命。随着技术的推广,其应用也日益普遍,中国 2011 年的冠心病介入治疗例数超过 34 万例,估计 2013 年会接近 45 万例,逐渐逼近美国每年 60 万例的水平。虽然中国冠心病的发病率还在逐年上升,但随着介入治疗手段的普及和提升,冠心病的死亡率已经出现了拐点。

三、心脏搭桥,经典手术仍有用武之地

心脏搭桥,学名叫「冠状动脉旁路移植术」。顾名思义就是,用一根另外的血管,在冠状动脉这条「堵塞的高速公路」旁另建一条路,这样,不就可以用「绕道通行」的办法,从新修的路向心脏部位运输血液了吗?这一天才的构想,其实远早于支架的出现,早在 1960 年就在美国成功开展,至今依然是美国最常见的心脏手术之一。无数的影视剧和文学作品都把「心脏搭桥」作为精湛外科手术的一个经典来帮助塑造人物形象。

传统的心脏搭桥手术是一种开胸手术,将心脏暴露后用一根血管在两端连接,绕过狭窄或闭塞的冠状动脉,使原本已经缺血的心肌获得充足的血液供应。这根作为旁路的移植血管通常取自患者自身胸腔的乳内动脉或者小腿表面的大隐静脉。在这些血管都不好用的时候,还有更多其他的自体血管甚至人工血管可以选用。这些移植血管原本就不是供应原先部位唯一的血管,所以取掉之后还有其他血管可以替代之。

在冠心病介入治疗出现前,心脏搭桥是冠心病唯一的根治手段。而近 20 年随着介入技术和材料科学的巨大进步,介入支架术迅速占据了冠心病治疗的主流。仅让患者自己挑选的话,多数人也会毫不犹豫地选择创伤小得多,恢复更快的支架治疗。一度有舆论认为,也许不久的将来,搭桥的适用范围就会越来越窄甚至会被支架取而代之了。实际上是这样吗?2000 年以后,全球范围内开展了多项大规模的临床研究,结果发现,在部分复杂的冠心病中,搭桥的效果是显著优于支架的,搭桥术后具有更低的死亡率、心肌梗死率、再狭窄率等。因此,美国心脏学会认为,在主干严重狭窄、多支冠状动脉病变,严重心功能不全、合并糖尿病等的情况下,心脏搭桥手术治疗应作为首选。

当然,创伤大并非搭桥手术的唯一缺陷。例如,移植过去的血管桥时间久了也会有不再通畅的风险。对血管桥材料的优化选择、血管桥内再行支架植入等技术的进展则又减少了这类问题的危害。而近年逐渐开始的微小切口冠状动脉搭桥的新技术,也让搭桥手术进入了微创时代。

医学技术日新月异的发展让我们对疾病和治疗方法的认识不断更新,新技术之间追求疗效好、创伤小、安全性高的 「 军备竞赛 」,最终的结果是让患者受益。而「哪种疗法更好」的答案,往往都是「因人而异」,而且不断变化。

四、结尾

每当我们作为医生眉飞色舞地谈起一项心血管疾病的新技术,总有人会留下 「 预防才是根本 」 这样的评论。诚然,预防是必须的,是根本。然而,冠心病的发病原因是复杂的,除了我们常说的吸烟、肥胖、高血脂、高血压、糖尿病等可控的致病因素,还有性别、年龄、遗传背景等不可控的因素,再好的预防其实也无法百分之百避免疾病的发生。实际上,冠心病在我国人群中的比例已经非常高,城市居民中每 1000 人有 16 人患病,而且这个数字还在逐年上升,不久的将来,它可能会是我们身边的常见病。知晓冠心病的主要治疗手段,对我们的生活其实很有帮助。在将来的文章中我们再来探讨预防和药物治疗的问题。


作者:Luxenius

图片来源:站酷海洛创意

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