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准妈妈的烦恼:当甲状腺疾病来敲门(甲亢篇)

作者: 张征医生 2014-10-20

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十月怀胎,是等待幸福来敲门的过程。但在此期间,常常会有些不速之客意外到访,比如这位,不对,是这群……甲状腺疾病。

妊娠期间可能发生的甲状腺疾病多种多样,从功能上可分为两大类:甲状腺功能亢进(甲亢)和甲状腺功能减退(甲减)。本期重点说说甲亢,甲减下期见。

一、妊娠期间的甲状腺

主角正式登台前,先简单介绍一下剧情背景:进入妊娠期后,甲状腺都经历了哪些变化?

甲状腺的主要功能是浓聚全身的碘元素、并将其加工为人体所必需的甲状腺素。在妊娠状态下,机体的基础代谢率明显升高,甲状腺不得不加班工作、扩大产能,以满足母亲和胎儿的生理需求。这时,甲状腺的体积会较怀孕前增大约 10%,如果此刻作为原料的碘元素供应不足,比如生活在缺碘地区的孕妇,甲状腺体积会增大更多,达 20%-40%。

除了形态上的改变,孕妇体内的激素水平也发生了很大变化。自怀孕一开始,胎盘会合成大量的人绒毛膜促性腺激素(hCG),早孕试纸正是利用这个原理,通过检验尿中 hCG 含量来判断是否怀孕的。而 hCG 的一个重要功能就是模拟促甲状腺激素(TSH)的作用,刺激更多的甲状腺素分泌。与此同时,在孕妇升高的雌激素的作用下,甲状腺结合球蛋白(TBG)水平明显增加,也会引起甲状腺素水平增高。

一下子出现好多陌生、拗口的专业名词,也许有人已经感觉头大,那就直接跳过看总结吧:

1. 怀孕后,尤其是在妊娠早期,机体出现的变化有:

a. 基础代谢率升高
(具体表现为皮温升高、怕热多汗、多食易饥、心率增快等);

b. 甲状腺素水平升高(以 TT3、TT4 升高为主,FT3、FT4 早期轻度升高、中后期降低);

c.促甲状腺激素(TSH)水平下降甲状腺轻度增大(肉眼常不可辨)

二、妊娠期一过性甲亢综合征(GTH)

相信很多朋友已经看出来了,以上这些变化与「甲亢」非常类似。甚至有少数(大约 1%-3%)孕妇表现十分明显,会因「甲亢」来门诊就诊。

因此,医生在临床工作中,首先要做的,就是正确区分这是怀孕引发的生理性现象,还是疾病(如 Graves 病)所致的病理性「甲亢」。

前者的专业名称叫做「妊娠期一过性甲亢综合征(GTH)」,属于 生理变化多在妊娠早期发生,症状一般不太严重,对孕妇、胎儿无太大影响,大多都 能自行缓解,治疗上以支持对症处理为主,不需要应用抗甲状腺药物

1. 符合以下特点的,很有可能是妊娠期一过性甲亢综合征,千万不要急于用药:

a. 确诊为「甲亢」:表现为 FT4、TT4 升高,TSH < 0.1 mIU/L;
b. 妊娠前没有甲亢病史;
c. 甲状腺自身抗体阴性;
d. 没有明显的甲状腺肿大、不合并甲状腺眼病;
e. 发生于妊娠早期,有时会合并剧吐,「甲亢」症状较轻微,并可随妊娠进展逐渐缓解。

三、妊娠期 Graves 病

不需要用药时,千万别乱用药。反过来也一样,需要用药时,千万不要固执地抵触药物,即使是在妊娠这个特殊时段。

引起妊娠期甲亢最常见的疾病是 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病,GD),它在孕妇中的发病率高达 0.1%-1%,在中国这么高的人口基数下,患者数量绝对不是小数字。

1. 如果有以下特点,必须高度怀疑 GD 可能:

a. 合并眼部症状,如浸润性突眼
b. 存在弥漫性甲状腺肿,伴局部血管杂音和震颤;
c. 甲状腺自身抗体阳性,特别是 TRAb,其敏感度高达 95%、特异度 99%。

2. 使用抗甲状腺药物的重要原因:

a. 甲亢若不处理,会对孕妇、胎儿造成严重不良影响,比如流产、早产、妊高症、心衰、胎儿生长受限和发育异常等等;
b. 药物相对安全,虽然也存在一定风险,但权衡利弊,利大于弊。

四、如何用药

目前,抗甲状腺药物主要有两种:甲巯咪唑(MMI)、丙硫氧嘧啶(PTU)。

相比 MMI,PTU 的半衰期短、胎盘通过率低,对胎儿影响小,所以长期以来医生一直将 PTU 作为治疗妊娠期甲亢的首选药物。但是,近来越来越多的研究发现,PTU 在治疗过程中有可能引起肝细胞损害、血管炎等药物副作用,而在这方面,MMI 又显得安全得多。

1. 综合考虑下来,目前的用药共识是这样的,请甲亢的准妈妈们牢记:

a. 怀孕前 选择甲巯咪唑(MMI),一旦进入备孕状态,尽快换成丙硫氧嘧啶(PTU);
b. 妊娠初期 在妊 12 周之内,选择丙硫氧嘧啶(PTU);
c. 妊娠中后期 停丙硫氧嘧啶(PTU),换用甲巯咪唑,二者切换比例为:100 mg PTU 约等于 10 mg MMI;
d. 整个妊娠期间 为避免药物对胎儿的影响,应采用最低药物剂量,不要与甲状腺素联用,控制目标是使孕妇 FT4 接近或轻度高于正常值上限;
e. 哺乳期 选择甲巯咪唑(MMI),应分次服用,并选择在宝宝刚吃完奶后服药。特别强调:药物对宝宝发育基本安全,母乳宝贵,请各位甲亢妈妈放心喂奶。

五、坚持复查

虽然准妈妈们已经很辛苦,但如果罹患甲亢,为了自己和宝宝的健康与安全,还必须更不辞辛苦进行规律的复查。一般建议每 4 周检查一次肝功能,视病情每 2-6 周复查 FT4、TSH。需注意的是:由于用药后 FT4 改善快、TSH 改善慢,因此不能将 TSH 水平作为孕期调整用药的观察指标,但如果 TSH 已恢复正常,则提示药物应该减量或停药。

另外,还有个值得推荐的检查指标:TRAb。它的意义在于:如果由阳性转阴性,意味着可以中止药物治疗;如果一直保持高水平,从妊娠中期开始就必须密切观察胎儿情况,比如通过超声检查,监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿,并且要在出生后进行新生儿甲亢筛查。

六、总结

下面对本文进行总结:

妊娠甲亢莫烦恼,明辨病因最重要;

GTH 不处理, Graves 需用药;

首选甲巯避肝损,丙硫孕初护宝宝;

休嫌每月复查频,安全更赖剂量小。

我承认,写完这首老干部体,我整个人都感觉不好了。


作者:张征


该文章由作者授权丁香园转载

图片来源:站酷海洛创意

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