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脊灰疫苗那些事

作者: 陶黎纳 2014-10-28

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「脊灰」就是脊髓灰质炎,俗称小儿麻痹症,临床表现为终生残疾,严重影响人类的健康。接种 4 剂脊灰疫苗就能预防脊灰,通过持续不断地开展脊灰疫苗接种,大多数国家已经消灭了脊灰。世界卫生组织认为,在成功消灭天花之后,人类消灭的第 2 个传染病将是脊灰。因此,世界卫生组织在全球范围内发起「无脊灰行动」,要求每个国家落实疫苗接种来消灭脊灰,最终将脊灰野病毒从地球上消灭,人类从此不必再接种脊灰疫苗。

一、如何选择脊髓灰质炎疫苗?

1. 脊灰疫苗的两种工艺

A. 减活工艺

即消除脊灰野病毒的活力,使其成为能感染人体但不会发生脊髓灰质炎的疫苗病毒,含有活疫苗病毒的疫苗即为脊灰减活疫苗;

B. 灭活工艺

即将脊灰病毒杀死后做成疫苗,疫苗中不含活病毒,但仍能引起身体的免疫反应,产生对脊髓灰质炎病毒的抵抗力。

2. 目前的接种程序

两种疫苗各有优缺点,这导致全球消灭脊灰并不是一件一蹴而就的事。在当前免费的减活疫苗和自费的灭活疫苗并存的情况下,如何选择有一定的讲究。

A. 直接接种灭活疫苗

全球范围内,有些国家直接使用灭活疫苗接种 4 剂,固然能够解决安全问题,但代价偏高。

B. 序贯程序

也有不少国家采用先接种灭活疫苗,后接种减活疫苗的方案,这被称为序贯程序。

序贯程序的依据是:疫苗相关麻痹通常发生在第 1 次接种减活疫苗时,如果在第 1~2 剂使用灭活疫苗,可以使人体产生一定的免疫力,之后再改用减活疫苗则不会发生「疫苗相关麻痹」,还有助于提高消化道局部的免疫力和降低成本。如果你对「疫苗相关麻痹」感到好奇,请继续读下去。

这种序贯程序实施效果确实相当理想,可以有效避免疫苗相关麻痹的发生,也节约了成本。

3. 基于国情的个人建议

我个人认为,基于我国当前的脊灰疫苗供应情况,前 2 剂使用自费的灭活疫苗,后 2 剂使用免费的减活疫苗,可能是当前性价比最高的解决方案。

已经使用过减活疫苗者,如果没有发生概率为 1/25 万的疫苗相关麻痹,则可以排除继续使用减活疫苗发生疫苗相关麻痹的可能性。

已经使用过减活疫苗者,没有必要(并非不可以)再使用单独的灭活疫苗,但含有灭活疫苗成分的五联疫苗仍值得推荐。

二、脊灰减活疫苗的功与过

2014 年 10 月 7 日,国外媒体报导了巴基斯坦一起针对脊灰疫苗接种人员车辆的路边炸弹恐怖袭击。此类事件在巴基斯坦不是第一次发生:2013 年 4 月,一位护送脊灰疫苗接种人员的警官被射杀;2013 年 1 月,2 名脊灰疫苗接种人员在炸弹袭击中丧生;2012 年 12 月,至少有 8 名参与脊灰疫苗接种工作的人员被射杀。

巴基斯坦是世界上为数不多的几个仍有脊灰野病毒流行的国家之一,由于其特殊的国情,很难通过常规有序的接种服务让每个儿童接种 4 剂脊灰疫苗。巴基斯坦的疫苗接种人员每年要开展 8~10 次脊灰疫苗强化免疫,才能保证每个孩子都能接种到足够剂次的脊灰疫苗。

在多轮强化免疫过程中,很多孩子接种脊灰疫苗远超 4 剂。这本无必要,但惟有这种方式才能最大程度避免漏种导致的脊灰流行。这种多轮强化免疫活动以及恐怖分子对疫苗接种的仇视,导致了脊灰疫苗接种人员面临着极高的被袭风险。

巴基斯坦的接种人员冒着巨大的生命危险也要去接种脊灰疫苗,这说明世界卫生组织的无脊灰行动受到了各国的大力支持。无脊灰行动要真正成功,最大的障碍不在于某些国家的接种工作难以开展,而在于——疫苗本身还不够完美。

1. 脊灰减活疫苗的缺陷

A. 疫苗相关麻痹

我国给儿童免费接种的是脊灰减活疫苗,并将其做成糖丸状,儿童口服起来比较方便,这就是人们常说的「糖丸」。糖丸疫苗为全球实现无脊灰目标发挥了关键作用,但其有一个严重的不良反应日益显现——极少数人接种后会发生类似小儿麻痹症的肢体瘫痪。这种肢体瘫痪在全球范围内得到证实,并被命名为「疫苗相关麻痹」。

据世界卫生组织估计,疫苗相关麻痹的概率约为 1/25 万。脊灰减活疫苗通常接种 4 剂,疫苗相关麻痹绝大多数发生在第 1 剂,1/25 万的概率是指第 1 剂的风险。有时候,人们在计算这个概率时,以全部 4 剂作为分母,得出的结果就是 1/100 万左右。我国每年出生约 1600 万儿童,疫苗相关麻痹者约 64 人。虽然这不是一个大数字,但对于这些儿童的家庭来说,无疑是一种悲剧。

疫苗相关麻痹是脊灰减活疫苗的严重不良反应,其绝对发生率很低,但一旦发生,患者的肢体瘫痪几乎是终生的。

B. 疫苗衍生病毒

除了由疫苗病毒直接引起的疫苗相关麻痹外,脊灰减活疫苗还有一个罕见但值得高度关注的问题——脊灰减活疫苗会在人体内繁殖后排出到外环境中,活的疫苗病毒在某些免疫缺陷者体内以及在外环境中有基因突变的可能。

突变后的疫苗病毒会返祖为致病力强的脊灰病毒,对易感人群造成威胁。这种由疫苗病毒返祖的脊灰病毒被称为「疫苗衍生病毒」。

由疫苗衍生病毒造成的病例已经在全球范围内被证实,这些病例通常发生在脊灰减活疫苗接种率偏低、存在大量易感人群的地区。目前来看,疫苗衍生病毒的问题尚不严重,中国每年接种脊灰减活疫苗几千万剂,发现的疫苗衍生病毒病例只有几例,但是其后果与脊灰病毒感染后的症状完全相同,将遗留终生残疾。

从长远的角度,人类如果想要像消灭天花一样通过预防接种消灭脊灰,必须停止使用脊灰减活疫苗。

只要脊灰减活疫苗使用一天,疫苗衍生病毒的阴影就存在一天,就永远没有可能消灭脊灰。

2. 脊灰减毒疫苗的优势

脊灰灭活疫苗完全可以避免上面两个重大缺陷,按理各国都应该立即停用减活疫苗而改用灭活疫苗,但世界上仍有很多国家在继续使用脊灰减活疫苗。

原因在于,脊灰减活疫苗与灭活疫苗相比,有以下几个优势。

A. 生产成本低廉

脊灰减活疫苗利用活的疫苗病毒在人体内繁殖刺激人体产生免疫力,因此只需要很小数量的疫苗病毒作为种子即可取得很好的效果。

脊灰灭活疫苗则需要靠这些被灭活的脊灰病毒尸体刺激机体的免疫力,这种刺激强度和逼真程度当然不如活病毒,其刺激免疫系统的效率也不如减活疫苗,所以需要很多脊灰病毒尸体才能达到满意的效果。

一般来说,生产 100 剂脊灰减活疫苗的病毒量只够 1 剂脊灰灭活疫苗。也就是说,脊灰灭活疫苗的生产成本至少是减活疫苗的 100 倍。

即使不从生产成本而是从生产能力来说,如果原先 1 家企业生产脊灰减活疫苗就能满足当地的减活疫苗需求量;改为灭活疫苗工艺后,就要增加 99 家企业或增加 99 倍的产能才能满足灭活疫苗的需求量,这在短期内实现的难度也很大。

B. 接种操作简单

脊灰减活疫苗最常见的是做成糖丸剂型,超过 1 岁的孩子服用很方便;婴幼儿则碾碎后喂服;另外还有一种液体滴剂,使用起来更简单,只需 2 滴;总地来说口服的脊灰减活疫苗无需接种装置,可由非专业人员或家长进行操作。

脊灰灭活疫苗则为注射剂型,必须由接受过培训的医护人员使用注射器才能完成接种。从这个意义上说,减活疫苗的接种成本也更低些。

C. 免疫效果略好

脊灰减活疫苗的作用机理是活疫苗病毒在人体消化道内繁殖刺激人体免疫,这种免疫力既有全身的免疫力(存在于血液中的普通抗体),也有局部的免疫力(存在于消化道内的分泌型抗体)。

脊灰灭活疫苗不可能在人体消化道内繁殖,所以只能刺激人体产生全身的免疫力。

D. 建立人群免疫屏障效率高

脊灰减活疫苗在消化道内繁殖后还会排出体外,这些排出体外的疫苗病毒有可能通过隐性感染的方式免疫周围的人群。接种脊灰减活疫苗者周围的人群即使不接种该疫苗,也可能通过这种方式获得免疫力,使整个人群建立高水平的免疫屏障。

脊灰灭活疫苗则无法繁殖和排出体外,其预防效果只局限于受种者本人。

三、我国最终能消灭脊髓灰质炎吗?

上面仔细分析了脊灰减活疫苗和灭活疫苗各自的优缺点。总结而言,如果一个国家不差钱、疫苗生产能力又很强,那么肯定应该选择脊灰灭活疫苗。但世界上差钱的国家很多、没有自己的疫苗产业的国家也很多,这就造成「脊灰灭活疫苗替代减活疫苗」只能是一个循序渐进的过程。

我国并非不知道脊灰灭活疫苗的好处,但仍选择了脊灰减活疫苗,是由我国的国情所决定的。

不过,事情已经出现了转机。2009 年,我国已经批准一个进口的脊灰灭活疫苗产品上市;2010 年又批准了一个进口的、含有脊灰灭活疫苗成分的五联疫苗产品上市。这些脊灰灭活疫苗产品均作为自费疫苗在国内使用,使公众在免费的减活疫苗之外又多了一个重要的选择机会。

同时,我国国产的灭活疫苗也已经在加紧研发,有望在 2015 年左右上市。一旦国产脊灰灭活疫苗的产量达到理想水平,我国很有可能将其纳入免费疫苗范围,届时将真正解决疫苗相关麻痹和疫苗衍生病毒问题,为我国最终消灭脊灰提供最有力的武器。


作者:疫苗与科学


该文章由作者独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。

图片来源:站酷海洛创意

陶黎纳
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