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武汉在院新冠患者清零,多地出现「常阳」会否带来新一轮疫情爆发?

作者: 胡青山 2020-04-29

2020 年 4 月 26 日中午,武汉市肺科医院 77 岁的新冠肺炎患者丁某第二次核酸检测结果为阴性,临床症状解除,达到出院标准。至此,武汉市所有新冠肺炎在院患者清零。

4 月 27 日,武汉市卫健委发布通告称,武汉市「目前仍在院治疗 0 例,现有疑似病例数为 0 ,当日新增数为 0,当日排除 0 人,集中隔离人数为 0」。

图源:武汉市卫健委

但是,在武汉市新冠肺炎医疗救治工作取得阶段性重大成效之际,「常阳」患者的出现引发了新的关注与讨论。

多地出现「常阳」患者,但定义仍不清晰

4 月 24 日,国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉提出了这一概念:湖北当时在院治疗患者中,有 30 多人长期核酸不转阴,即所谓的「常阳」患者。

焦雅辉介绍「常阳」患者情况

图源:央视新闻

无独有偶,意大利也出现了一例「常阳」患者。据意大利《晚邮报》报道称,23 岁的模特比安卡 · 多布留(Bianca Dobroiu)确诊 57 天内 6 次新冠病毒检测均为阳性,是意大利目前唯一一例「常阳」患者。[1]

意大利《晚邮报》的报道

图源:Corriere della Sera

据了解,2 月 28 日,比安卡 · 多布留确诊感染新冠入院治疗,3 月 5 日,症状好转以后出院,之后的核酸检测又显示阳性。多布留表示,自己已经没有发烧和咳嗽等症状。目前,意大利病毒学正在密切关注并研究该病例。

比安卡 · 多布留在 Facebook 上的推文

图源:Facebook

在台湾,也存在一例「常阳」患者,据东森新闻报道,一名从武汉返台的台商隔离 77 天仍无法出院,报道称该患者检测结果「时阴时阳」,最近一次检测仍然呈阳性。台湾疫情防控专家张上淳表示,这是特例,一般病毒阳性在 2~3 周左右会清除,该名台商为何维持这么久阳性,目前尚未有答案。[2]

东森新闻的报道

图源:EBC

中央指导组专家、呼吸感染与危重症专家童朝晖介绍,「常阳患者,指的是符合出院标准,如没有呼吸道症状,CT 影像明显吸收以后,持续阳性时间比较长」。[3] 首都医科大学附属北京地坛医院感染中心感染二科主任医师蒋荣猛也撰文表示,「常阳」是指呼吸道标本核酸长期未转阴的情形。[4]

值得注意的的是,对于「持续时间比较长」或「长期未转阴」的具体时间范围暂时没有明确的定义。

北京佑安医院感染综合科副主任医师李侗曾介绍,自己也曾遇到过核酸持续阳性超过 4 周,甚至 8 周的病例,「我个人认为,超过一个月了就可以被称为常阳了,因此对于这个名称,我理解应该是『长短』的『长』,而不是『经常』的『常』」

「常阳」患者为何出现?

3 月 9 日,曹彬教授团队在《柳叶刀》发布的研究文章 Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study 显示,新冠病毒排毒持续时间中位数为 20 天,最长排毒时间为 37 天。但是,作者表示,病毒排毒的持续时间受疾病严重程度影响。此外,估计的病毒排毒持续时间受到呼吸道标本收集频率低和样本中缺乏可测量的遗传物质检测的限制。

曹彬教授团队之前在关于 H7N9 的研究中提出,病毒排毒时间主要与开始抗病毒的时间、激素与抗生素使用有关 [5],一般流感病毒排毒时间为 2~9 天,SARS的病毒脱落时间一般为 4 周 [6],MERS 的一般至少为 3 周 [7]

童朝晖也表示,既往对其他病毒的研究发现,高龄、合并较多基础疾病、使用激素的患者,转阴时间较长。[8]

此外,蒋荣猛提出,严格来讲,「常阳」的范畴应该涵盖「复阳」。而有研究指出,部分患者出现「复阳」的情况,可能与患者的基础疾病、临床状况、糖皮质激素的使用以及标本采样、处理、检测有关,甚至还与部分患者再次感染或继发其他细菌病毒感染有关。[9]

某免疫学专家表示,「常阳」的原因可能是「人体免疫力和冠状病毒之间达到了一定的平衡点,双方处于一个平衡状态,互相不能够消灭,这个时候病毒可能就会在体内的特定部位(如肠道上皮)出现复制现象。这可能是冠状病毒感染的普遍现象,以往对人类肠道冠状病毒的研究结果就显示,部分患者大便排出病毒检测长期阳性」。

以往研究中,印度南部人群中粪便冠状病毒筛查的结果

另一位病毒学专家也提到了对「排泄物」的关注,该专家介绍,在其他一些病毒中,比如脊髓灰质炎病毒感染后,个别患者会长期排毒,而且具有传染性。「这些人本身就是免疫缺陷疾病患者,他们的排泄物需要专门消毒处理,因此未来可能需要重视常阳患者排泄物的处理。不过,新冠病毒在人体的复制机制等基本特征目前还不清楚,很难回答『常阳』到底是病毒本身还是患者自身原因导致的?这些都需要深入研究的探究」。

「常阳」患者会成为「伤寒玛丽」吗?

另一个令人担忧的话题是,「常阳」患者是否具有传染性?

目前,对「常阳」患者是否具有传染性的讨论点主要在其体内是否存在活病毒。如果存在活病毒,则患者理论上来说存在传染性;如果是死病毒,则会在一段时间内自然代谢掉,不具备传染性。

4 月 24 日,中央赴湖北指导组专家组成员张伯礼院士在上海的一场新冠肺炎防治探讨会上指出,对部分「常阳」患者体内病毒进行培养之后发现,一些患者体内的病毒是「死病毒」,即病毒死亡之后,「尸体」碎片留在人体内形成基因片段。焦雅辉在接受采访时就表示,「常阳」患者已经不需要任何治疗了。

李侗曾也表示,只要「常阳」患者体温持续正常,且达到出院标准,那么就没有传染性,或者传染性很弱,「这些核酸阳性可能并不是完整的病毒,只是一些病毒的片段」。

但他同时强调,虽然「常阳」患者目前看来传染性很弱,甚至没有传染性,医院仍然不敢放这些患者出院。「如果有更多证据认为没有传染性,隔离标准当然可以降低,但目前没有证据说明『常阳』患者到底有没有传染性,所以没有办法,医院也只能遵照现有的诊疗标准和防控方案来执行,只要不转阴就不符合出院标准,就继续隔离」。

新冠「常阳」患者会成为下一个「伤寒玛丽」的故事吗?

1938 年 11 月 12 日,《纽约时报》刊登讣闻:「伤寒玛丽」死于中风,终年 68 岁,其副标题为「疾病携带者,造成 51 人感染,3 人死亡,自己却未患病」。「伤寒玛丽」(Typhoid Mary)的故事成为了现代传染病典型病例。

「伤寒玛丽」将头骨打入煎锅的插图

来源:YouTube

「伤寒玛丽」原名玛丽 · 梅伦,1906 年夏天,玛丽在纽约人华伦家里做厨师,8 月底,华伦的一个女儿感染风寒,接着她的夫人和两个女佣、园丁和另一个女儿相继感染。随后调查发现,玛丽 7 年间更换过了 7 个工作地点,每一个都曾暴发过伤寒病。后来,卫生部门对玛丽检测,发现她的胆囊中充满了活性伤寒杆菌,但是她自身却没有任何症状。后来,玛丽化名继续外出工作,最终导致无数人间接感染。

对此,某免疫学专家表示,「伤寒玛丽与『常阳』患者有类似之处,也有不同,伤寒杆菌对人类的威胁很大,且类似伤寒玛丽的例子比较罕见;但新冠病毒可能相对威胁较小,隐性感染较多见,『常阳』人数可能会较多」。

「当『常阳』患者出现免疫力低下时,病毒复制可能会失去控制,这个时候不但可能出现传染的风险,患者还有可能出现新冠病毒感染的症状,这也符合普通感冒和人类冠状病毒感染的规律。这意味着,人类可能要和新冠病毒长期相处」。

该专家建议,「为此,我们应当成立必要的专业团队制订周密的计划进行应对,包括加紧研究新冠病毒感染及免疫的规律、研判形势、在考虑天气等外部因素后制订计划、尽量减少感染者发病以及重症和死亡人数等,为防控治新冠病毒找到解决之道。向积极的一面考虑,也许人们可以尝试从无症状的『常阳』患者体内分离毒株,研究是否有减毒株出现,寻找开发减毒活疫苗的机会」。(责编:gyouza)

参考资料:

[1]https://www.corriere.it/cronache/20_aprile_23/coronavirus-modella-bologna-positiva-57-giorni-sei-test-82cc2a62-853f-11ea-b71d-7609e1287c32.shtml

[2]https://news.ebc.net.tw/news/article/205629

[3]https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_7152756

[4]https://mp.weixin.qq.com/s/JwB7sBAGzwceSznw8YQj_w

[5]Wang, Y., Guo, Q., Yan, Z., Zhou, D., Zhang, W., … Zhou, S. (2018). Factors Associated With Prolonged Viral Shedding in Patients With Avian Influenza A(H7N9) Virus Infection. The Journal of Infectious Diseases, 217(11), 1708–1717. doi:10.1093/infdis/jiy115 

[6]Xu, D., Zhang, Z., Jin, L., Chu, F., Mao, Y., Wang, H., … Wang, F. S. (2005). Persistent shedding of viable SARS-CoV in urine and stool of SARS patients during the convalescent phase. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 24(3), 165–171. doi:10.1007/s10096-005-1299-5 

[7]Corman, V. M., Albarrak, A. M., Omrani, A. S., Albarrak, M. M., Farah, M. E., Almasri, M., … Memish, Z. A. (2015). Viral Shedding and Antibody Response in 37 Patients With Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infection. Clinical Infectious Diseases, civ951. doi:10.1093/cid/civ951 

[8]https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_7152756

[9] 周灵, 刘馗, 刘辉国. 新型冠状病毒肺炎患者出院后"复发"原因分析及治疗策略[J/OL]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43[2020-03-12]. http://rs.yiigle.com/yufabiao/1183297.htm. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200229-00219.

作者:胡青山

题图来源:图虫创意

本文转载自「丁香园」公众号。




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