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当怀孕遇上子宫肌瘤,你得知道这些

作者: 谭先杰 2015-10-18

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随着生育年龄的推迟,怀孕碰上肌瘤的问题变得更加突出。子宫肌瘤作为一种良性肿瘤,发生恶变的几率极低,但它与怀孕有着千丝万缕的关系。

怀孕期间,子宫肌瘤会变大;反过来,子宫肌瘤又可能影响怀孕,导致流产、难产、胎盘早剥等。因此,当怀孕遇上子宫肌瘤,我们总免不了纠结这些问题:

备孕时,子宫肌瘤会导致不孕不育吗?要不要先把肌瘤切了?

怀上后发现子宫肌瘤,子宫肌瘤会导致流产吗?剖宫产时能顺带把肌瘤切掉吗?

怀孕遇上子宫肌瘤,「剪不断,理还乱」

怀孕后,身体处于一种特殊的状态,在这种状态下,子宫肌瘤可能变「坏」,从而影响母亲和胎儿。此外,子宫肌瘤的位置、大小还会对备孕、分娩及产后恢复造成不良影响。

1. 不孕、早期流产

怀孕早期,肌瘤的存在不利于受精卵的着床和生长发育。有研究表明,患肌瘤的女性流产的可能是正常女性的 2~3 倍。

2. 胎位不正、流产

一些肌瘤(大的肌壁间、粘膜下肌瘤),可妨碍胎儿在宫腔内活动而造成胎位不正。

此外,怀孕后肌瘤会增大,在怀孕的头 4 个月内最为显著。迅速增大的肌瘤容易发生供血不足,进而变「坏」(以红色样变最为多见),最终导致孕妇发热、腹痛、呕吐,甚至引起流产、早产。

3. 难产、产后出血

分娩时,肌瘤可以影响子宫的收缩,使分娩过程延长;大型的子宫肌瘤还会阻塞产道,造成难产。分娩后,子宫肌瘤还可能影响子宫的收缩,引起产后出血。

可以看出,子宫肌瘤与怀孕生子的关系真是剪不断,理还乱。但是,我们仍然可以试着从以下几个方面进行梳理。

备孕时发现子宫肌瘤,要不要手术?

如果不考虑怀孕生子,通常只有那些位置特殊,引起月经量多、月经淋漓不尽、贫血等症状,或者直径超过 5 厘米的肌瘤才需要手术。而对于准备怀孕的女性,手术的指征就有所不同了。

1. 可以考虑先怀孕的情况

目前对于多大的肌瘤该手术还没有明确的标准。

一些医疗单位(如北京协和医院)认为,如果子宫肌瘤直径不超过 4 厘米且为肌壁间或浆膜下肌瘤,患者可以考虑怀孕。但需要注意的是,怀孕期间肌瘤可能迅速长大,引起流产或早产。

注:按肌瘤位置的不同,子宫肌瘤可分为粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤(如下图)。

子宫肌瘤.jpg

2. 这时最好先手术

对于位于子宫腔内的粘膜下肌瘤,由于其可能妨碍的受精卵着床,从而导致流产。因此,即使无症状(通常都有月经过多或者月经淋漓不尽的症状)也建议在怀孕前手术处理。目前认为,黏膜下肌瘤最好通过宫腔镜进行手术。

此外,如果肌瘤位于子宫的下端(如子宫颈),即使直径小于 4 厘米,但患者有不孕历史或多次自然流产、又找不到其它明确原因时,也可以先做子宫肌瘤剔除,然后再怀孕。

3. 术后多久可以怀孕?

手术前并不能回答这个问题,需要根据手术的情况判断:

  • 特殊的浆膜下肌瘤(有细长蒂部与子宫相连),如果手术顺利,几乎没有损害子宫壁的完整性,手术后避孕 3 个月就可以怀孕。

  • 肌瘤位于肌壁间或浆膜下、数目不多、手术没有明显损害子宫壁、没有进入宫腔,手术后避孕 6 个月就可以怀孕。

  • 肌瘤数目多、子宫切口较多、手术过程特别困难或者进入了宫腔,则建议至少避孕一年,有些情况甚至要两年。

子宫肌瘤600.jpg

孕期发现子宫肌瘤,又该怎么办?

1. 除非迫不得已,一般不手术

原则上,除非发生某些迫不得已的情况,怀孕期间一般不对子宫肌瘤进行手术,需等分娩时或分娩后再处理。主要顾虑:

  • 妊娠期肌瘤剔除手术可能引起失血量过多;

  • 手术可能导致流产及早产;

  • 手术造成的伤口可能在妊娠晚期或分娩时发生子宫破裂。

2.「剖」还是「顺」?

如果肌瘤「苟延残喘」并与胎儿一起成长到分娩,这时该「剖」还是「顺」呢?这主要取决于肌瘤大小和位置。

(1)自然分娩

当同时满足以下三点时,可以尝试自然分娩,生产后再根据情况对肌瘤进行治疗:

  • 肌瘤位于子宫顶部(宫底)或子宫的前后壁;

  • 直径小于 8 厘米;

  • 检查判断肌瘤不影响胎儿进入盆腔和经阴道娩出。

但需注意的是,分娩时由于子宫的收缩、牵拉和挤压,可能伤及肌瘤,导致肌瘤变性和感染,因此产后需要注意子宫恢复情况,并适当使用促使子宫收缩的药物和抗生素。

(2)剖宫产同时剔除肌瘤

如果出现以下任一情况时,应该选择剖宫产,取出胎儿后再剔除肌瘤,以免肌瘤引起产后子宫恢复不佳,恶露时间延长,甚至感染。

  • 肌瘤位于子宫下端;

  • 影响胎儿进入盆腔或经阴道分娩;

  • 肌瘤可能导致子宫收缩乏力时。

极少数情况下,如果子宫肌瘤剔除术中或者术后出血过多,还需要行子宫切除。

此外有学者认为,剖宫产术中剔除肌瘤有遗留肌瘤的风险。因为刚刚娩出胎儿,子宫较大,没有恢复到正常大小,有些小的肌瘤就显得更小,可能被忽略而留下,日后出现复发。

但实际上,非妊娠期子宫肌瘤剔除时也存在同样的问题,医生通过用手仔细触诊搜索,可以很大程度上避免这种情况的发生。

3. 那些迫不得已的情况

对于妊娠期的子宫肌瘤,一般不行子宫肌瘤剔除术,但如果出现以下情况时,就需要在怀孕期间对子宫肌瘤进行手术。

  • 大型子宫肌瘤:太大的肌瘤容易变性,影响怀孕。

  • 症状明显:经常腹痛、频繁子宫收缩或阴道出血。

  • 肌瘤与胎盘位置接近:这种情况可能引起产后子宫收缩不佳,导致产后出血或胎盘滞留。

  • 其他:肌瘤退行性变较重,刺激腹膜,有急性腹痛、低热、白细胞升高等局限性腹膜炎症状。

4. 手术怎么做?

通常选择在妊娠中期手术(即怀孕 14~16 周左右),这个时期子宫增大不明显,同时胎儿又比较稳定。即使如此,在怀孕期行子宫肌瘤剔除术的难度也比较大。

至于是通过腹腔镜还是开腹手术,需要医生根据肌瘤的情况判断。除非是有蒂部的浆膜下肌瘤,通常开腹手术更为稳妥。术后还需要加强保胎治疗。


本文已通过丁香医生审稿专家委员会的同行评议。

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图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

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谭先杰 北京协和医院妇产科教授

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