长在心脏上的畸胎瘤，医生也是第一次见到

最近收了一个有意思的病人，是一位 45 岁的女患者，来就诊的原因是「间断心慌、胸闷 4 年，再发并加重 3 个月」。

看起来是个普通的风湿性心脏病患者，可是——

一个诡异的笑脸

病人带来了当地医院心脏彩超，「风湿性心脏病：主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全」，还有胸片「纵膈占位性病变」。

胸片不容易判断出占位是什么，那就做个增强 CT 看看吧。

天啊！好像看到了一张令人毛骨悚然的笑脸！

这是什么情况？

为了明确诊断，我们又做了心脏彩超和冠脉造影、冠脉 CT。

综合考虑病史及检查结果，对胸腔占位性病变考虑的可能诊断为：

1. 冠状动脉瘤，可能性较大；

2. 室壁瘤，无心肌梗死病史，基本排除；

3. 纵膈畸胎瘤（纵膈？前室间沟？），与心脏关系密切，不像一般的纵膈肿瘤，而心脏上的畸胎瘤很罕见；

4. 心包囊肿，不完全排除。

切，还是不切，这是个问题

开胸后，发现占位性病变位于左心室心尖部，与心室之间无明显界限，约鹅蛋大小，质地坚硬。

我们开始在切与不切之间稍有犹豫：不切的话左心室活动明显受累，心功能估计难以完全恢复正常；但切除的话风险也很大，病变与左心室关系密切，手术容易损伤左心室心肌，双瓣置换的病人本来就存在左心室破裂的风险。

考虑到患者比较年轻，最终还是决定冒险手术切除心尖部占位病变。

心脏停跳后，切开心尖部病变钙化外膜后，可见大量类似于黄油与巧克力酱（各位，你们的午饭还好吗？）一样的组织混合物，基本判断为「畸胎瘤」。当然，还需要最后的病理报告才能确诊。

将钙化外膜内的全部组织清除干净后，因瘤壁与左心室无明显界限，决定保留，用毛毡条加固的「三明治」方法缝合瘤壁，防止左心室破裂。

稍后顺利进行了联合瓣膜置换。

外科医生在手术台上经常会左右为难，每一种选择都要承担相应的风险。而心脏上的占位性病变，考验的不光是医生的思维判断及手术技巧，也更加考验医生承担风险的意愿及能力。

「心怀鬼胎」

畸胎瘤是一种生殖细胞变异而来的肿瘤，多见于腹腔，偶见于胸腔，成熟的「畸胎瘤」有时可见发育不完全的毛发、软骨及牙齿等组织。但是，心脏上的「畸胎瘤」极为罕见。

由于「畸胎瘤」的名字，常常会带来一些误解造成的故事，比如说：「我是不是怀孕了？还是个畸形？」

而这一个病人，则让人不禁想起了一个成语：心怀鬼胎。

——医生眼里的成语，怎么和语文老师教的不一样啊！

本文作者：程才 华中科技大学附属同济医院 心脏大血管外科 副教授

排版设计：张琲琲

题图：站酷海洛创意

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