蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是什么病?

人脑的表面被覆三层膜，由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙叫蛛网膜下腔，正常由无色透明的脑脊液充盈。

蛛网膜下腔出血，是指由各种外伤性或非外伤性原因导致的颅内出血，血液直接流入蛛网膜下腔，引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的 10% 左右。

蛛网膜下腔出血有哪些类型？

蛛网膜下腔出血（SAH）分为三种大的类型：

• 非外伤性蛛网膜下腔出血：非外伤性蛛网膜下腔出血包括原发性蛛网膜下腔出血和继发性蛛网膜下腔出血，原发性蛛网膜下腔出血是指脑底部或表面的血管破裂后直接流入蛛网膜下腔。继发性蛛网膜下腔出血通常指脑实质出血、脑室出血、硬膜下或硬膜外血管破裂破入蛛网膜下腔。
• 外伤性蛛网膜下腔出血：外伤性蛛网膜下腔出血指脑外伤或神经外科手术后出血流入蛛网膜下腔。
• 不明原因蛛网膜下腔出血：大约 10% 为不明原因蛛网膜下腔出血。

蛛网膜下腔出血有哪些症状？

蛛网膜下腔出血典型的症状主要为头痛（约 90%）：

• 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失。
• 爆炸样头痛：一生中最剧烈的头痛。
• 脑膜刺激征（颈部僵硬感，活动困难或引起头痛加重），严重的话突然出现意识丧失甚至死亡。
• 有部分患者表现为眼睑下垂、眼底可见玻璃体下片状出血，头晕、呕吐、癫痫发作起病，老年患者头痛不明显，主要表现为昏迷。

蛛网膜下腔出血危险吗？

蛛网膜下腔出血可出现以下情况：

• 急性期死亡及猝死；
• 脑血管痉挛及脑缺血；
• 再出血：仍然是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一个严重后果，再出血患者的病死率约为 70％；
• 阻塞性脑积水；
• 正常颅压性脑积水：蛛网膜下腔积血、化学性炎症等因素可影响脑脊液正常回吸收，最终需要通过脑脊液分流术治疗。

蛛网膜下腔出血有哪些并发症？

蛛网膜下腔出血最常见的并发症有：

• 再出血： 再出血是重要的并发症，两周内再破裂出血率为22%，一个月内为33%，占蛛网膜下腔出血死亡原因的 8%～22%。是否发生再出血，与患者的恢复情况密切相关。
• 急性脑积水： 在起病 72 小时内发生急性脑积水的机率为 15%～20%，这些脑积水为阻塞性脑积水。存在脑积水的蛛网膜下腔出血患者死亡率显著高于无脑积水的患者。治疗包括临时放置导管或者进行脑脊液分流。
• 脑血管痉挛： 发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，痉挛程度与出血量相关，可导致约 1/3 以上病例脑实质缺血，常表现为波动性的轻偏瘫或失语，是死亡和致残的重要原因。病后 3～5 天开始发生，5～14 天为迟发性血管痉挛高峰期，2～4 周逐渐消失，经颅多普勒超声（TCD）或血管造影 (DSA) 可确诊。
• 癫痫发作： 5%～10% 的患者发生。
• 低钠血症： 由于抗利尿激素不当分泌或脑耗盐症候群而出现。因此脱水利尿治疗时应充分补充失钠。

如何评估蛛网膜下腔出血的严重程度？

原发性蛛网膜下腔出血（SAH）—般采用 Hunt-Hess 分级法对动脉瘤性 SAH 的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后，分类标准：

Ⅰ级：无症状或轻微头痛及轻度颈强直；

Ⅱ级：中-重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失；

Ⅲ级：倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失；

Ⅳ级：昏迷，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍；

Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态，若有严重的全身疾患如：高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要降一级。

蛛网膜下腔出血发生于老年人有哪些特点？

• 老年人蛛网膜下腔出血发病率较年青人高。
• 头痛不剧烈甚至不明显，而中青年蛛网膜下腔出血则以剧烈头痛为主要症状。这可能由于老年人有不同程度脑萎缩，颅腔相对增大，起到缓冲颅压增高的作用；还可能由于老年人对头痛反应迟钝和头痛阈明显增高有关。
• 意识障碍及精神症状突出。
• 颈项强直发生率低、程度轻、出现时间晚。颈项强直常在发病后 1～6 天才出现。
• 发病时血压升高更明显。
• 并发症多、死亡率高。

蛛网膜下腔出血的常见病因有哪些？

• 原发性蛛网膜下腔的病因有：颅内动脉瘤（约占该类型的 75%），动静脉畸形（多见于青少年和儿童，约占 2%），高血压动脉性动脉瘤（约占 1%），瘤卒中即肿瘤出血，脑底异常血管网病即所谓的烟雾病（约占儿童 20%），抗凝药物治疗的并发症。
• 继发性蛛网膜下腔出血的病因有：脑室出血、脑实质出血、硬膜外或硬膜下血管破裂破入蛛网膜下腔。

蛛网膜下腔出血的常见病因颅内动脉瘤是脑肿瘤吗？

颅内动脉瘤是指脑动脉壁异常膨出部分，是蛛网膜下腔出血最常见的原因，跟我们平时说的脑实质的肿瘤不一样，并不是肿瘤，既不是良性肿瘤，也不是恶性肿瘤，它最大的危险是破裂导致脑内大量血液流入蛛网膜下腔而继发脑水肿、脑疝等而死亡。

颅内动脉瘤一定会破裂引起蛛网膜下腔出血吗？

颅内囊状动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血最常见的原因，约占 80% 蛛网膜下腔出血。破裂动脉瘤的发生率为（17.5～19.4）/10 万人/年。

哪些情况易导致颅内动脉瘤破裂？

颅内动脉瘤破裂有以下危险因素：年龄偏大、动脉瘤的大小和部位、既往发生过由于动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血（危险因素增加 11 倍）、动脉瘤家族史、高血压、吸烟（增加 11 倍）、中到大量饮酒、使用可卡因、身材瘦长、怀孕（20% 以上在怀孕和产后早期破裂）。

蛛网膜下腔出血易复发于哪些情况？

• 蛛网膜下腔出血再出血很多情况都是有诱因的，常见诱因包括：
  • 剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动；
  • 过早下床活动；
  • 用力排便及咳嗽时。
• 临床上一些情况也容易导致再出血：
  • 最重要的为入院时意识水平，昏迷病人最危险；
  • 颅内压和临床级别，首次严重的蛛网膜下腔出血往往通过颅内压增高而止血；
  • 动脉瘤的大小，大动脉瘤为潜在危险；
  • 年龄较大；
  • 女性；
  • 血压大于 170 mmHg。

蛛网膜下腔出血会遗传吗？

蛛网膜下腔出血本身一般不会遗传，但是蛛网膜下腔出血的最常见病因颅内动脉瘤和动静脉畸形可能有遗传，因此如果家族中有动脉瘤或者动静脉畸形患者应该进行筛查，发现病因并治疗后可避免蛛网膜下腔出血出现。

蛛网膜下腔出血需要进行哪些检查？

• CT 检查：蛛网膜下腔出血首选头颅 CT 检查，可以看到脑沟或脑池内白色高密度影即为出血的血液，头颅 CT 在急性期 1 周内阳性率比较高，随着时间的迁移，颅内血液逐渐吸收，头颅 CT 阳性率下降。
• 腰椎穿刺检查：若头颅 CT 阴性，但临床上高度怀疑蛛网膜下腔出血可行腰椎穿刺检查可见脑脊液成均匀血性。
• 头颅 MRI（磁共振）：也是确诊的主要辅助诊断技术，可以帮助判断出血的位置、多少等，在急性期和 CT检查的准确性相当，在非急性期对诊断的作用优于 CT，对出血原因的判断有非常重要的作用，而且无辐射，适用于孕妇的检查。但由于很多医院没开展急诊核磁，检查时间长，患者配合度差等原因，限制了磁共振在诊断中的作用。
• 血管造影（DSA）：血管造影是明确蛛网膜下腔出血的病因，诊断颅内动脉瘤的「金标准」。

蛛网膜下腔出血如何诊断？

突发剧烈头痛伴呕吐，颈项强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊，反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。如 CT 证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。

怀疑蛛网膜下腔出血严重头痛怎么办？

蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病之一，一旦发生蛛网膜下腔出血应及时在当地有条件的医院进行治疗或转送医院抢救治疗，转送病人时需注意以下几点：

• 尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气；
• 及时清理患者口中的呕吐物，以免误吸入气道；
• 尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗；
• 转运前应给予脱水、降压等治疗；
• 运送过程中尽量避免震动；
• 转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化；
• 有随时进行抢救的基本设施。

蛛网膜下腔出血怎么治疗？

• 首要的治疗：
  • 心肺支持；
  • 患者应收入 ICU
  • 密切监测血压，心率和呼吸功能，评估意识水平，必要时气管插管和机械通气，适当控制血压，使卒中风险、血压升高所致的再出血和脑灌注压三者之间得到较好的平衡。
• 外科切除或弹簧圈栓塞：外科切除和弹簧圈栓塞之间存在争议。需要综合考虑患者的年龄、神经系统状况、伴发疾病，以及动脉瘤的大小、位置等因素。
• 外科切除的并发症：动脉瘤破裂、血管结构改变、术后卒中和动脉穿孔器切割伤。适合于动脉瘤伴巨大脑实质血肿的患者。
• 弹簧圈栓塞的并发症：穿刺部位血肿，病变血管或动脉瘤术中破裂，病变血管痉挛、栓塞不完全，复发需再次干预。适于高龄、病情严重、椎基底动脉瘤及颅底深部动脉瘤的患者。
• 钙离子阻滞剂：确诊后即应开始钙通道拮抗剂治疗以防止血管痉挛，能改善患者预后和减少继发性缺血。
• 降颅压治疗：适当限制液体入量、防止低钠血症、过度换气等有助于降低颅压。
• 预防再出血：早期、短期应用氨基己酸或氨甲环酸等抗纤溶药物，可减少再出血的发生。
• 放脑脊液疗法：用于蛛网膜下腔出血后脑室积血扩张或出现急性脑积水、经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍，或老年患者伴有严重心、脑、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者。但应警惕脑疝。

蛛网膜下腔出血预后如何？

蛛网膜下腔出血预后与病因、年龄、动脉瘤部位及瘤体大小、出血量、血压增高及波动、合并症和是否及时手术治疗等有关。

发病时意识模糊或昏迷、高龄、收缩压高、出血量大、大脑关键部位较大动脉瘤预后差，半数存活者遗留永久脑损害，常见认知障碍。

病死率高，约 20% 的患者到达医院前死亡，25% 死于首次出血后或合并症，未经外科治疗约 20% 死于再出血，死亡多在出血后最初数天。90% 的颅内动静脉畸形破裂患者可以恢复，再出血风险较小。

蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂引者如何治疗？

动脉瘤破裂后引起蛛网膜下腔出血的治疗除了常规内科治疗外，主要针对病因治疗，即避免动脉瘤再次破裂或破裂后如何减轻其损伤，分介入治疗和开颅动脉瘤夹闭术两种，两种方法各有优缺点。

• 介入治疗：是通过微创方法在动脉瘤体内放置弹簧圈逐渐形成血栓肌化，从而达到阻断血流或血压升高进而导致动脉瘤破裂。介入治疗创伤性小，高龄患者，一般情况差的患者亦容易耐受手术，术后恢复快，缺点是手术费用高，术中可能因为操作引起动脉瘤破裂而死亡或急诊开颅手术治疗，但随着技术人员的操作熟练程度提高，逐渐成为中小动脉瘤治疗的首选。
• 开颅动脉瘤夹闭术：在直视下使用动脉夹在动脉瘤瘤颈处夹闭动脉瘤，阻断血流，避免血流冲击动脉瘤瘤壁而引起动脉瘤破裂，该方法直接有效，费用相对低，对巨大动脉瘤治疗效果更佳，缺点是创伤性大，恢复时间延长。

蛛网膜下腔出血完全吸收后还需要长期服药预防吗？

蛛网膜下腔出血如果病因明确，吸收完全后，只要针对病因治疗，如动脉瘤、动静脉畸形的患者进行手术治疗后再出血的可能性很小，不需要长期服用药物进行预防，如果有高血压只需要积极控制血压即可。

蛛网膜下腔出血为什么强调卧床 4-6 周？

有人对内科保守治疗的蛛网膜下腔出血进行统计，第一次发病死亡率为 12%～30%，另有 30%～50% 的病人会复发。复发多在第一次发病后的 3～6 周，这一阶段再次复发出血的死亡率很高，6 周后大为减少。

因此，为了使患者度过此危险期，对内科行保守治疗的患者，主张要绝对卧床 4～6 周，饮食、大小便均应在床上进行，并注意保持大便通畅，不可用力，如有大便干燥，可用缓泻剂或润肠剂。

自发性蛛网膜下腔出血的清除标准是什么？

一般认为，自发性蛛网膜下腔出血患者脑脊液内红细胞数少于 100 个/立方毫米为清除标准（外观无色透明）。脑脊液红细胞清除速度最快 5～6 天，最慢 30～36 天，在 20 天以内清除较多，占 80%～84%。

自发性蛛网膜下腔出血的清除速度与哪些因素有关？

清除速度与以下因素有关：

• 年龄越大，清除速度越慢；
• 心血管病：合并心血管疾病者清除速度慢；
• 局限性体征：有神经系统局限性体征者清除速度明显减慢；
• 高血压病：伴有明显高血压病患者清除速度慢，而无高血压病患者速度快。

动脉瘤术后要注意什么？

• 放松心情：动脉瘤不是肿瘤，没有良恶性之分，不要担心动脉瘤复发（只要开颅夹闭确实成功）。
• 调整心态：怎么说也是大病一场，而且开颅手术过，之前有过脑出血，人会有些疲倦、难以集中精神、想事情多了头痛等症状，所以前一个月静养（不要工作、别操心）。
• 相信科学：术后可能有迟发型血管痉挛、脑积水发生，所以医生开的药要坚持吃，一月后返院复查头颅 CT。如果出现大小便控制不佳、下肢乏力、反应迟钝，应尽快复查头颅 CT。
• 饮食调养：尽量吃清淡易消化的，每顿吃个八成饱就行。
• 改变习惯：控制情绪，放宽心。绝对禁止烟酒。
• 如果有大便干硬，吃点蜂蜜、香蕉，保证大便通畅。

蛛网膜下腔出血吃什么好？

蛛网膜下腔出血出血患者最重要的是要保证大便通畅，避免用力排便引起颅内压升高诱发再次出血，提高免疫功能以避免感染、促进恢复。

蛛网膜下腔出血是否可以预防？

蛛网膜下腔出血的主要病因是颅内动脉瘤和动静脉畸形，因此及时发现病因及干预可以避免蛛网膜下腔出血，对于家族中有动脉瘤患者，尤其是曾经破裂出血的家属，可以进行筛选，及早发现动脉瘤并作治疗。

若发现未破裂动脉瘤，经专科医生评估后破裂风险不大，可以动态观察动脉瘤形态，若半年到 1 年后瘤体直径增加应及时治疗。

同时应注意避免血压突然升高，高血压患者要严格控制血压在正常范围，避免情绪激动、用力大便等。