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丁香医生审稿专业委员会同行评议通过
    胆结石
    就诊科室:肝胆胰腺外科
    词条作者
    丁香医生医学团队

    丁香医生医学团队

    审核专家
    余佳

    余佳肝胆外科主任医师

    发布时间 2018年01月31日

    最后修订时间 2025年03月04日

    · 结石长期存在易引发不良后果,需尽早就医
    · 手术解除胆道梗阻是治疗关键
    · 避免大鱼大肉,暴饮暴食
    简介
    症状
    病因
    诊断
    治疗
    生活
    预防
    就诊
    更多
  • 简介

    胆结石是什么?

    胆结石是指胆道系统,包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆结石的部位及是否造成胆道梗阻和感染等因素[1]。

    根据胆结石所在部位的不同,可分为三类:

    • 胆囊结石:胆固醇结石内胆固醇重量在 95% 以上[2]。
    • 肝外胆管结石:也称为胆总管结石[2]。
    • 肝内胆管结石:表面为多面球形结构[2]。

    根据胆石化学成分的不同,可分为三类:

    • 胆固醇类结石:以胆固醇为主要成分,纯胆固醇结石和胆固醇混合结石;包括混合性结石和纯胆固醇结石,胆固醇含量超过 70%[3]。
    • 胆色素类结石:纯胆色素结石和以胆色素为主的混合结石[3]。

    胆结石常见吗?

    胆结石疾病是常见病,据流行病学的统计分析,胆结石发病约占全球成年人口的 10%~20%[4],也就是说,100 个人中可能有 10 到 20 个人患本病。

    老年人的发病率高达 40%,即 100 个老年人中可能有 40 个人患胆结石;女性的发病率约为男性的 2~3 倍,多发年龄在 40 岁以上[1]。胆结石的发生率随着肥胖人群的增加而不断增加[4]。

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    胆结石需要去哪个科室就诊?

    胆结石有症状时需去消化内科或普通内科就诊,需手术治疗时,可能需要普通外科、肝胆外科或者肝胆胰腺外科协助诊疗。

  • 症状

    胆囊结石有哪些表现?

    胆囊结石的具体临床表现取决于胆结石的部位、是否造成胆道梗阻和感染等因素。

    大多数病人无症状,称为无症状胆囊结石,少数病人出现相关症状[3]。

    • 胆绞痛:在饱餐后、睡眠中改变体位时,胆囊内的小结石若嵌顿于胆囊颈部,可引起临床症状,通常表现为胆绞痛,右上腹或上腹疼痛,可向右肩胛或背部放射,可伴有恶心、呕吐[3]。
    • 上腹隐痛:常表现为腹部或右上腹部隐痛,或者出现饱胀不适、嗳气、呃逆等症状[3]。
    • 黄疸:出现皮肤和巩膜黄染。

    胆囊结石和急性胆囊炎有关系吗?

    有关系,胆囊结石可诱发急性胆囊炎。

    如果胆囊结石嵌顿持续不缓解,胆囊会继续增大,甚至会合并感染,从而进展为急性胆囊炎,如果治疗不及时,少部分患者可以进展为急性化脓性胆囊炎。

    而且,约 95%以上的急性胆囊炎的患者伴有胆囊结石[5],严重时可以发生胆囊穿孔,后果严重。

    胆囊结石会引起胆囊癌变吗?

    会。

    慢性胆囊炎及胆囊结石病史,是影响胆囊癌发病的独立危险因素,结石对胆囊黏膜的慢性刺激有可能导致胆囊癌的发生[6]。

    流行病学显示,70% 的病人与胆结石有关,胆囊癌合并胆囊结石是无结石胆囊癌的 13.7 倍,而且,结石的大小和患胆囊癌的几率呈正相关,直径3cm结石发生胆囊癌的比例是 1 cm 结石病人的 10 倍[7]。

    胆囊结石患者应手术治疗,以防胆囊癌变的发生[6]。

    胆囊结石可能并发哪些疾病?

    • 胆囊癌:胆囊长期受慢性炎症和胆囊结石内胆酸、胆碱的刺激容易使胆囊黏膜发生癌变[6],主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹部压痛、腹胀、食欲减退、体重减轻、贫血、黄疸、腹水、全身衰竭等症状。
    • 胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘:结石过大,会刺激胆囊内壁黏膜,会引起本病[3],主要表现为腹痛、腹胀等症状。
    • 胆石性肠梗阻:大的结石若进入肠道,会引起胆石性肠梗阻[3],主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、呕血等症状。
    • 急性胆囊炎:胆囊结石的反复刺激,可能会导致胆囊的感染,从而引起急性胆囊炎,主要表现为轻至中度发热、恶心、呕吐、食欲不振、黄疸等症状[3]。

    胆总管结石有哪些表现?

    平素无症状或略有上腹部不适,当结石造成胆管梗阻继发胆管炎时,典型表现为反复发作的腹痛、寒战高热和黄疸,称为 Charcot 三联征。

    • 腹痛:为剑突下和右上腹持续性绞痛,阵发性加剧,常向右肩背部放射,同时,伴有恶心、呕吐的症状。
    • 寒战高热:是胆管梗阻合并感染所致。由于胆道梗阻,胆管内压升高,是胆道感染逆行扩散,致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉,引起菌血症或毒血症。
    • 黄疸:可出现尿黄,巩膜黄染,而后皮肤黄染伴瘙痒,粪色变浅,甚至呈陶土样便。部分病人结石嵌顿不重,Charcot 三联征可自行缓解。
    • 肝功能损害:长期的梗阻性黄疸会引起肝功能严重损害。

    胆总管结石有哪些不良后果?

    • 急性化脓性胆管炎:是原发性胆管结石最常见的并发症。结石伴随着胆汁淤滞,容易引起胆囊的感染,使胆管壁充血、水肿,引起胆管炎[3],主要表现为右上腹痛、寒战、高热和黄疸等症状。
    • 胆源性肝脓肿:胆道梗阻和肝胆炎症可引起肝细胞损害,引起胆源性肝脓肿[3]。主要引起腹痛、寒战、发热、肝区疼痛等症状。
    • 胆源性肝硬化:是原发性胆管结石的晚期并发症。严重时伴有门静脉高压、脾大及脾功能亢进。同时伴有肝功能损害。
    • 脓血症或毒血症:胆管梗阻后可能引起毒本病[3],主要表现为心率加快、呼吸困难、烦躁、肝脾肿大、皮疹等症状。
    • 胆管癌:肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌。主要表现为黄疸、腰腹部疼痛、恶心、呕吐、食欲减退、虚弱、乏力、皮肤瘙痒、呕血、昏迷等症状。

    肝内胆管结石有哪些临床症状?

    肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做超声等影像检查而偶然发现。

    此病常见的临床表现是寒战、高热和腹痛[3]。

  • 病因

    胆结石形成的原因是什么?

    • 性别、年龄:中年女性(年龄大于 40 岁)由于其自身雌激素水平高。易引起胆结石[8]。
    • 肥胖:肥胖可导致体内胆红素等物质代谢紊乱,促进结石形成。肥胖体质逐渐称为胆结石的危险诱因。
    • 寄生虫感染:如肝吸虫感染等。肝吸虫能够损坏胆管的上皮细胞,使其脱落、坏死、增生,从而导致胆管壁狭窄、增厚,出现慢性炎症,引起胆结石[8]。
    • 细菌感染:胆囊炎性反应可通过黏蛋白炎性因子、免疫球蛋白等因素影响着胆汁的成分以及胆囊的组织,从而促进了胆石生长和胆固醇结晶形成,引起胆结石[8]。
    • 不良饮食习惯:高脂肪、高胆固醇饮食可导致体内胆固醇等物质含量失衡,诱发结石形成。
    • 疾病因素:肝脏疾病可导致胆固醇生成过程紊乱,诱发结石形成;糖尿病患者自主神经病变可导致肝脏损伤,使其摄取和合成胆汁酸的能力下降,损害胆囊功能[9];先天或继发胆管畸形易导致胆汁淤积,引起胆结石;另外,慢性肝病、溶血性贫血、高脂血症等也易引起胆结石[8]。
    • 手术因素:如胃切除术、胃肠吻合术、肠末端疾病和回肠切除术等[3],会使胆汁淤积在胆囊中,逐渐形成结石。
    • 不合理的减肥方法:如三餐进食过少、未足量进食富含膳食纤维的食物,长期处于饥饿状态,或进行减肥手术,使体重在短时间减得过快时,导致了胆汁淤积和胆囊收缩功能下降,可能会引起胆结石[9]。
    • 药物因素:胆结石的发生和用药史有关[9],如头孢曲松、雌激素、非甾体抗炎药等,非甾体类抗炎药长期服用可在胆管中形成结晶;雌激素会影响胆囊排出胆汁的功能[8];头孢曲松会引起可逆性胆汁淤积,长期服用以上药物可以导致胆囊结石的形成。

    胆结石的常见人群有哪些?

    • 中年女性:该人群由于自身雌激素水平高,而易患本病。
    • 肥胖的人群:该人群由于肥胖导致体内胆红素等物质代谢紊乱,促进胆结石的形成,而易患本病。
    • 寄生虫感染的人群:该人群由于寄生虫使胆管的上皮细胞损坏,导致胆管狭窄、增厚,而易患本病。
    • 细菌感染的人群:该人群由于炎性反应影响胆汁的成分,促进胆石生长和胆固醇结晶形成,而易患本病。
    • 有不良饮食习惯的人群:该人群由于高脂肪、高胆固醇饮食可能导致体内胆固醇等物质含量失衡,而易患本病。
    • 患有某些疾病的人群:该人群由于患有肝脏疾病、糖尿病、先天或继发胆管畸形、溶血性贫血等疾病,影响胆囊功能,而易患本病。
    • 做过某些手术的人群:该人群由于做过胃切除术、胃肠吻合术等,使胆汁淤积在胆囊中,而易患本病。
    • 不合理减肥的人群:该人群由于长期处于饥饿状态或进行减肥手术,使胆汁淤积和胆囊收缩功能下降,而易患本病。
    • 用过某些药物的人群:该人群由于长期服用非甾体类抗炎药、雌激素等药物,影响胆囊排出胆汁的功能,而易患本病。

    胆囊结石患者为什么女性多?

    流行病学调查结果显示,胆囊结石男女发病之比约为 1:2.5[10]。

    女性多发胆结石可能与自身雌激素水平高,而雌激素会引起非结合胆红素增多、胆固醇分泌增多、胆囊收缩能力下降,致使胆汁淤滞[8]。

    胆囊结石在怀孕的时候容易得吗?

    妊娠可促进胆囊结石的形成,并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。

    由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化,可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分,促进了胆固醇结晶的形成[8]。

    胆囊结石和胆囊息肉有联系吗?

    胆囊结石与息肉是完全不同的两种疾病。

    胆囊息肉是胆囊壁上又长了赘生物,多与炎症刺激有关,无法在胆囊内活动,且一般不引起明显的临床症状,不会导致其他器官损伤。

    胆囊结石是由于胆汁长期淤积形成的,可以在胆囊内活动。

    胆结石长期刺激产生炎症就可出现息肉。他们有一定的关联性和因果性。

  • 诊断

    胆结石怎么诊断?

    医生可根据病史、临床表现,结合体格检查、实验室检查和影像学检查进行诊断。

    B 型超声是最首选的诊断方法,可通过定期检查来尽早确定肝胆的病变。同时,腹部 CT、超声内镜、经内镜逆行性胰胆管造影术、磁共振胰胆管造影等检查手段都是防治的有效途径。

    胆结石的患者需要做哪些检查?为何要做这些检查?

    • 体格检查:用于初步了解身体情况,明确是否有腹部不适、疼痛等症状。多数情况无任何阳性体征,少数可出现右上腹压痛、叩击痛、肝肿大等症状[3]。
    • 实验室检查:用于辅助检查,若胆结石引发感染,会使白细胞计数及中性粒细胞升高。血清总胆红素升高,转氨酶、碱性磷酸酶升高,尿胆红素阳性,尿胆原下降[10]。
    • 超声检查:用于判断病情的严重情况,超声检查因其具有较高的特异性和敏感性,可以当作胆结石的首选检查[10]。。
    • 经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)检查:既可用于胆总管结石的诊断,结石检出率高,又可用于其治疗。
    • 磁共振胰胆管造影(MRCP)检查:用于辅助诊断,非创伤的检查方法,能清晰的显示三级胆管。
    • 超声内镜(EUS):用于微小胆结石的诊断,是将超声探头与内镜相结合的一种检查技术,有很高的敏感性,适用于腹部超声阴性的胆总管末端结石,并且在胆管微小结石的诊断方面很准确[10]。
    • 经皮肝穿刺胆管造影(PTC):用于辅助诊断,是在 B 超或者 X 线透视下引导,患者取平卧位,常规消毒、麻醉,穿刺针先刺入皮下,迅速将针刺入肝脏内,然后缓慢进针,一旦透明管中出现黄色胆汁,立即推入少量造影剂,以观察肝内胆管情况,诊断效果好,但会对患者造成创伤。
    • 腹部 CT:可以观察到胆囊和胆管内的结石,还能确定它的位置和大小,对临床的诊断和治疗有一定的帮助[10]。但是 CT 检查也有缺点,比如无法及时发现胆总管内等密度的泥沙样或者含钙少的结石,对胆管肿瘤无法明确区分。

    胆结石需要与哪些疾病进行区分?

    • 急性或慢性胃炎:是由于细菌感染引起的胃部炎症[11],两者都可以表现为由轻到重的各种不典型上腹部不适或疼痛。但急性胃炎常有明显诱因,如感染或是进食了被细菌、毒素污染的食物后所导致,表现为 24 小时之内急性发作,发作时主要是恶心、呕吐、发热,经抗感染治疗后会出现好转;慢性胃炎病程比较长,大多数患者没有明显的症状,或有不同症状,如食欲减退、餐后饱胀、反酸等。可通过内镜等检查加以鉴别。
    • 慢性肝炎:是由于病毒感染、乙醇、药物毒副作用等原因引起的肝脏炎症,两者都有上腹部不适、腹痛等临床表现。但慢性肝炎还会出现肝掌(手部大小鱼际处皮肤发红,加压后褪色的表现)、乏力、倦怠、精神萎靡等症状。可使用 B 超检查加以区分。
    • 胆囊息肉:是由胆囊炎症等因素引起的疾病,两者症状多相似,但胆囊息肉会出现腹胀、食欲减退等症状,可以通过超声检查进行鉴别。
    • 胆道蛔虫病:是由于蛔虫进入胆道引起,临床表现与本病相似,都会出现腹痛、寒战、发热、黄疸等症状。但胆道蛔虫病还会出现心窝处突发的剧烈疼痛的症状,可以通过 B 超检查加以鉴别。
  • 治疗

    胆结石可通过哪些药物进行治疗?

    • 解痉止痛药物:临床常用阿托品、莨菪碱或间苯三酚肌注或静脉注射 ,同时可异丙嗪、哌替啶肌注增强镇痛效果[10]。
    • 抗感染药物:常选用广谱抗生素,尤其对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素,如可选用哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦、阿莫西林、左氧氟沙星治疗,同时只对厌氧菌使用甲硝唑类具有较好效果[10]。
    • 缓解胆源性消化不良症状药物:可用胰酶类药物改善腹胀症状和营养水平[10]。
    • 口服溶石药物:溶解胆固醇结石的药物有鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸等,可以抑制小肠吸收胆固醇,还可促进胆汁分泌和排出[10]。

    胆结石可通过哪些手术方式进行治疗?

    • 腹腔镜切除术:对于胆囊结石来说,首选腹腔下镜胆囊切除术,术后胆囊结石虽然有一定的复发率(7%~9%),但由于保胆和损伤少,仍是有效的治疗方法[10];对于肝内胆管结石来说,可有效清除结石,复发率低,术中出血少,术后痛苦少[10]。
    • 内镜微创保胆取石术:对于胆囊结石来说,可从任何角度弯曲彻底取尽结石,微创、安全、有效[12],适用于已出现症状的患者。另外,保胆术后往往需要长期服药预防复发,这些药物本身也会对肝造成一定损害。
    • 内窥镜逆行性胆管胰管造影术(ERCP):是胆总管结石理想和首选治疗方法[10]。

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    无症状胆囊结石什么情况下需要治疗?

    无症状胆囊结石合并以下情况时,需要及时到医院进行治疗:

    • 充满型胆囊结石(胆囊内腔被结石充满);
    • 瓷性胆囊(胆囊壁广泛钙化,失去原有功能);
    • 合并糖尿病;
    • 胆囊结石大于 2.5 cm;
    • 萎缩胆囊(胆囊壁原有弹性消失,硬度增加;体积缩小;浓缩、储存和排泄胆汁功能丧失)[10];
    • 有胆道疾病家族史[10];
    • 合并胆囊息肉。
    • 出现右上腹疼痛、呕吐、黄疸、发热等表现[10];
    • 右上腹肿块、压痛[10];
    • 超声、CT、MRI 提示有结石的征象[10]。

    胆囊结石在什么情况下需要手术治疗?

    以下情况时,需要考虑手术治疗:

    • 结石直径 > 2 cm [10];
    • 胆囊壁钙化或瓷性胆囊 [3];
    • 伴有胆囊息肉 > 1 cm;
    • 胆囊壁增厚度 > 0.4 mm [10];
    • 胆囊明显萎缩者 [10]。

    胆囊结石手术治疗时什么情况下需要切除胆囊?

    大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征比较明确,典型的如下:

    • 萎缩性胆囊炎(胆囊明显缩小)
    • 胆囊壁钙化
    • 胆囊充填结石以及胆囊结石合并 Mirizzi 综合征(胆囊的颈部或胆囊管的结石嵌顿,或胆囊管受压,导致肝总管出现狭窄和梗阻)
    • 合并胆囊癌
    • 合并胆总管结石
    • 合并胆囊肌腺症(胆囊壁出现增生性改变)等

    以上情况是手术切除的明确指征[3]。

    胆囊结石非手术治疗是不是风险更低?

    非手术治疗方法的适应情况很有限,对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求,疗程较长。

    口服溶石药物本身也存在一定的副反应。

    体外冲击波碎石治疗适用于胆结石直径较小的患者,且结石质地较疏松;而对直径较大,且质地较为坚硬的结石,冲击波碎石则难以将其完全粉碎,使碎石能够通过胆囊管排除体外。

    因此非手术治疗方法在治疗胆结石方面有一定的限制。

    胆囊结石患者切除胆囊会有后遗症吗?

    切除胆囊后,如果进食高胆固醇、蛋白质、脂肪的食物后,可能会引起消化不良、腹泻和腹胀。

    切除胆囊后,会导致胆囊内胆汁淤积,胆总管结石的发生率可能增大。

    另外,切除胆囊可能会提高反流性食管炎及胃、十二指肠发病率。

    胆囊结石保胆取石有必要吗?

    保胆取石与开腹胆囊切除术一样有相当长的历史,但由于其有很高的近期复发率而在 20 世纪末被逐渐淘汰,直到如今仍然存在很大问题:

    • 胆囊保留后结石复发率较高,不解决根本问题;
    • 保胆取石的手术适应证不明确,并不是所有的胆囊结石都能够保胆取石;
    • 保胆取石多次往往更容易引起胆囊癌变可能。显然一个功能不全、存在严重病理改变的胆囊是结石复发与癌变的温床,如胆囊萎缩、胆囊无功能或可疑癌变时则应切除胆囊。

    因此目前保胆取石应用较少,只有解决了以上问题,保胆取石才可重新被人们审视和选择。

  • 生活

    胆结石患者在饮食上要注意什么?

    • 限制摄入胆固醇和脂肪含量过高的食物[8],如油炸食品、肥肉、动物内脏、蛋黄、奶油、牛油、鱼卵等;同时,植物油有利胆作用,提倡日常饮食中使用植物油[10],目的是避免加重疾病症状。
    • 注意水、电解质平衡,注意保护肝功能。
    • 三餐要固定时间食用,尽量使胆汁排泄规律。
    • 食物纤维具有减少血液中的胆固醇的功能,可以食用含丰富纤维的糙米、胚芽米、蔬菜、海藻等,目的是改善病情,避免复发。

    胆结石患者在生活上要注意什么?

    • 用药护理:严格遵医嘱用药,避免擅自使用药物、改变药物剂量或擅自停药。
    • 生活护理:早睡早起,保证充足的睡眠时间,避免过度疲劳;适当运动,增强机体抵抗力。
    • 心理护理:患者可能会出现恐惧、焦虑等不良情绪,甚至会出现抑郁。患者应重视自己的心理问题,可与家属、朋友等倾诉,及时调整心理状态,必要时可寻求医生帮助,以免影响治疗效果。
  • 预防

    胆结石可以预防吗?

    可以预防。

    • 忌暴饮暴食,避免早餐空腹[8]。
    • 避免酗酒,过量饮酒可刺激胆道造成胆道痉挛,建议尽量少喝酒或不喝酒,减少对胆道的刺激。
    • 膳食要多样,可适当多吃富含维生素 A 和维生素 C 的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物,避免由于营养缺乏而引起胆结石。
    • 生活要有规律,注意劳逸结合,避免过度劳累。日常可以多听音乐、看电影放松心情、保持心情愉悦,有助于预防胆结石。
    • 控制体重,避免肥胖,体脂量控制在正常标准的 15% 以下,适量参加室外活动;
    • 对于女性更要注意,饮食中控制油腻厚脂食物,避免肥胖[8]。
    参考资料
    监制:刘恩茂
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  • 就诊
简介
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