肝硬化

肝硬化是什么？

肝硬化，简单地说是肝脏「变硬了」，是肝脏长期受到损害，最后无法正常工作的一个状态。

在医学上，肝硬化属于一种慢性肝病，可由一种或多种原因引起（例如乙肝、长期酗酒等）。一旦发生肝硬化，肝脏本身的功能和相关的血管会受到严重损害，患者容易发生一系列危险的并发症而死亡。

很多肝病发展到一定程度都会出现肝硬化，所以肝硬化就成为各种慢性肝病的最终归宿，也就被很多肝病医生称为「终末期肝病」。

肝硬化分几期？

分两期：

• 代偿期：代偿就是正常的肝脏组织代替、补偿发生结构性或功能性病变的肝脏组织。代偿期是肝硬化的早期，即肝脏虽然发生了一些病变，但尚可维持正常的功能。
• 失代偿期：随着病情的进展，肝功能进入无法代偿的阶段，并出现一系列并发症，如：肝腹水、消化道出血、脾脏功能亢进等，此阶段称为「失代偿期」。

肝硬化患病人数多吗？

多。全球肝硬化患者的总数约 1.23 亿，位列全球性死因排名第 11 位，每年致死病例约 120 万例^[1]。

肝硬化患者在不同阶段有什么症状？

• 代偿期：在这个阶段，大部分患者没有症状，或症状较轻，且没有特异性。可出现的症状有：乏力、食欲减退、消瘦，可伴有腹胀、恶心、上腹隐痛、腹泻等。
• 失代偿期：在这个阶段，患者的症状会很明显，主要是肝脏功能减退和门静脉（肝脏附近的一支重要血管）压力异常增高两类。

肝硬化患者失代偿期肝功能减退有哪些表现？

• 全身症状：消瘦、乏力、皮肤粗糙、面色黝暗、口角发炎、面部毛细血管扩张、低热、夜盲、浮肿等；
• 消化道症状：食欲不振、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、黄疸等；
• 出血倾向和贫血：鼻出血、 牙龈出血、紫癜、消化道出血及贫血；
• 内分泌紊乱：乳头平面以上皮肤可有蜘蛛痣（痣为红色，痣体有一个中心点，周围的小血管分支呈辐射状，整体形似蜘蛛）、肝掌（手掌内外缘隆起部位发红）、毛细血管扩张、男性睾丸萎缩、男性性功能减退、毛发脱落、乳房发育；女性月经失调、闭经不孕。

肝硬化患者为什么脸色发黑？什么是「肝病面容」？

肝硬化患者常有皮肤色泽改变，表现为黝黑、灰暗、皮肤没有光泽、毛细血管扩张，即所谓「肝病面容」。主要与肝硬化时雌激素在体内灭活减少、雌激素增加有关。高水平的雌激素使皮肤内硫氢基对酪氨酸酶抑制作用减弱，过量的酪氨酸酶使酪氨酸变成黑色素。

除了见于肝硬化患者，在其他肝功能受损的患者身上也能见到类似的肝病面容，比如药物性肝损害、急性肝炎的患者，经过治疗，肝功能好转或者恢复正常的话，患者的脸色也可以恢复正常。

肝硬化肝功能失代偿时有哪些表现？

• 早期容易疲劳和乏力，后期可有体重减轻、食欲不振、厌油、腹胀、腹泻、发热等；

• 肝脏是白蛋白合成的唯一场所，肝硬化时血清白蛋白降低，引起水肿和腹腔积液；肝脏合成大多数凝血因子，肝损害时出现凝血机制障碍，临床上表现牙龈出血、紫癜、鼻出血等；

• 肝硬化时，肝细胞对胆红素、胆汁酸的摄取、结合和排泄均发生障碍，以致出现黄疸；

• 肝硬化还可以引起激素代谢异常，尤其是酒精性肝硬化患者，可以出现男性功能不全的许多特征，包括阳痿、勃起障碍、睾丸萎缩、体毛和肌肉块消失、女性化等，女性可出现月经停止或减少，或月经过多，不育等；

• 无论男性还是女性患者均可发生骨质疏松，以致易发生自发骨折。

肝硬化门静脉高压有哪些表现？

肝脏的血流非常丰富，就像个水库，而肝硬化犹如肝脏被大量泥沙填满，破坏了水库的基本功能，上游来的水（血液）会淤积泛滥。肝脏的血流量本来很大，当不通畅时，和它并排的那些血管就必须承担更多的排洪压力，这就包括胃食道静脉、脐周静脉、直肠静脉、脾脏，血液过多，血管鼓起、变曲折，容易出血。

• 脾脏增大：脾脏增大伴有白细胞、红细胞、血小板减少，即脾功能亢进，临床上相应表现为易发感染、贫血、出血倾向等。

• 侧支循环形成和开放：主要有：

  • 食管和胃底静脉曲张，可并发呕血、黑便等；

  • 腹壁和脐周静脉曲张，即在腹壁和脐周见到曲张迂曲静脉，以脐为中心向周围的腹部延伸；

  • 直肠静脉曲张，见于肛管和直肠黏膜下，形成「痔核」，破裂时引起便血。

• 腹腔积液：腹腔积液和压力有关，轻重不一，大多数为轻中度，对利尿剂有反应。还可能伴有以下各种情况：

  • 顽固性腹腔积液：少数患者腹腔积液对利尿剂呈抗药性，称为顽固性腹腔积液；

  • 脐疝：大量腹腔积液时则由于腹内压高，肚脐周围变薄弱，肠或其他组织可被腹腔压力推到肚脐处的皮肤下，形成脐疝；

  • 呼吸困难和心悸：大量腹腔积液还可使横隔抬高，从而造成呼吸困难和心悸；

  • 肝性胸水：部分患者伴有胸水，称为肝性胸水，常发生在右侧胸腔。

肝硬化有哪些常见并发症？

肝硬化进展到失代偿期时常出现许多并发症，例如消化道出血、肝性脑病、胆结石、肝肾综合征、原发性肝癌、感染、肝性脑病、电解质和酸碱平衡紊乱。这些并发症的出现又使病变更加复杂化，部分患者常常因并发症的出现而危及生命。

肝硬化都会癌变、发展为肝癌吗？

不是所有的肝硬化都会发生癌变，但发展为肝癌的比例也相当高。

肝硬化患者为什么易并发感染？自发性腹膜炎是怎么发生的？

• 正常肝脏有重要的免疫功能，可以清除细菌毒素。肝硬化患者，不但肝细胞受损、血流也不顺畅，就像本来需要消毒的餐具，消毒工厂停工，送餐具来的运输车辆都减少了，肝脏的免疫功能大大下降。

• 由于免疫功能减退，肝 Kupffer 细胞功能低下，加之门-体分流（门静脉既是肝脏血供的重要来源，其本身又是独立的静脉系统。门静脉两端起始于毛细血管，除胃肠端毛细血管有括约肌控制血流外，其余血管和交通支都缺乏瓣膜，因此肝硬化门静脉压力超过正常时，门脉血便可逆流而自发性产生门-体分流）。

• 没有经过充分处理的血液会通过变道的血流危害附近的器官。肠内细菌易进入体内导致感染而发生肺炎、胆囊炎、胆管炎、结核性腹膜炎和自发性细菌性腹膜炎等，其中以自发性细菌性腹膜炎最常见，且最为重要。

肝硬化并发的肝性脑病是什么？

简单地说，肝性脑病就是肝脏出问题后引发的脑部疾病，轻的可能仅仅是智力减退，严重的会出现神志不清、行为怪异和昏迷。

肝性脑病通常是严重肝病所引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征。肠道内有毒物质（主要是分子形式存在的氨）的吸收是诱发肝性脑病的最主要原因。

根据肝性脑病的表现，从轻微的精神改变到深昏迷分 4 期：

• 一期（前驱期）可表现为轻度性格改变和行为异常，吐字欠清晰且缓慢；

• 二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍及行为异常为主，定向力和理解力均减退，言语不清，书写障碍；

• 三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，但可以唤醒；

• 四期（昏迷期）患者神志完全丧失，不能唤醒。大部分肝性脑病是由各型肝硬化所引起的，可在上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静催眠药、外科手术及感染等因素诱发下出现。

肝硬化并发的肝肾综合征是什么？

简单地说，肝肾综合征就是肝脏出问题后，引起了肾脏的异常。此时肾脏本身并没有异常，是因为肝脏附近的血管有问题，影响了肾脏的血液供应。

在医学上，肝肾综合征是指肝硬化晚期发生的急性进行性肾功能不全，临床表现为高黄疸、腹水、神经精神或意识改变的肝功能衰竭基础上，出现尿量减少（少于 400 毫升/日）、氮质血症、明显电解质紊乱（低钾、低钠、无尿时为高钾血症），但尿常规正常。一旦肾功能不全发生，则会引发严重后果。

肝硬化时，肝脏发生了怎样的变化？

肝脏像身体的「污水处理厂 + 营养转换工厂 + 消化液生产工厂」。负责「处理污水」的是肝巨噬细胞，又称 Kupffer 细胞。

负责代谢营养转换和消化液肝细胞就是其中最主要的工人，肝细胞聚集形成的车间，不断有大量血液流过，称为肝血窦。

比肝血窦更大的单位叫肝板，比肝板更大的部门是肝小叶，肝小叶组成了肝脏。血流和胆汁的管道就像电网水网一样分布。全身的血液都要通过这里处理，血流量很大。

由此可见，肝脏具有精细的结构，肝细胞再生功能虽然很强，但反复发生的严重炎症，都会逐渐破坏肝脏的这些结构，硬质的无功能的纤维增生，肝脏正常结构消失，原先有条不紊的「多功能工厂」变成了泥沙积聚的烂泥塘，胆汁泛滥成灾就发生全身黄疸，危害生命安全。

肝硬化的原因有哪些？

导致肝硬化的病因很多，中国最常见的是乙型病毒性肝炎，其次是酒精性肝病、非酒精性脂肪肝病、药物和毒物、自身免疫性肝炎、慢性胆汁淤积、循环障碍、遗传代谢因素等^[2]。

病毒性肝炎特别是乙肝都会引起肝硬化吗？

不是所有病毒性肝炎都会引起肝硬化。

但如果不好好控制，病毒性肝炎发展成肝硬化的可能性很大。体内乙肝病毒长期活跃并有肝损害的患者，易进展为肝硬化，慢性乙肝也是我国肝硬化最常见的病因。

如果坚持治疗、调整生活习惯，可延缓或阻止疾病进展，从而能减少或防止肝硬化及其并发症，所以规范抗病毒治疗的患者，往往不容易变成肝硬化。

酒精性肝硬化是怎么形成的？

人在喝了酒之后，体内的酒精 90% 以上都由肝脏代谢，长期大量饮酒会加重肝脏负担，损伤肝细胞导致肝纤维化，进而发展为肝硬化。

肝硬化会由脂肪肝引起吗？

会。

肝脂肪变性、甘油三酯蓄积会破坏肝细胞内原有的结构和功能，损伤肝细胞、导致肝纤维化，进一步可发展为肝硬化。

怀疑肝硬化，需要做哪些检查？

• 体格检查：通过视诊，观察患者是否出现黄疸、出血等症状；通过触诊，观察患者肝区是否有轻微疼痛、脾区是否肿大等。若有，则可初步判定为肝部疾病。
• 肝功能检查：主要包括血清白蛋白、前白蛋白、凝血因子、胆固醇、血氨、甲胎蛋白、转氨酶和胆红素等指标的检测。肝功能受损时，血清白蛋白水平明显下降；白蛋白减少，表明肝病持续时间超过三周；严重肝病持续 24 小时内凝血酶原时间出现延长；转氨酶和胆红素水平越高，则说明肝脏损害越严重^[3]。
• B超检查：腹部超声检查是诊断肝硬化的简便方法。该病患者通常可见肝脏表面凹凸不平、肝脏体积异常、肝静脉和下腔静脉管腔增宽、肝实质内回声不均匀增强、门静脉血流速率降低和血流反向等^[3]。
• 肝脏穿刺病理检查：通过肝脏穿刺取肝组织进行病理检查，能确诊肝硬化，并明确肝硬化的进展程度。该病患者可见假小叶形成^[3]。

肝硬化和肝纤维化一样吗？

不一样。

肝纤维化是人体对肝损伤的一种修复形式，从医学角度说，就是有点类似于皮肤受伤长出的疤痕，肝脏受损后以纤维来充填、连接保持组织器官相对完整性，而肝硬化发生在肝纤维化之后，过度纤维化使肝脏萎缩变硬，直到引起肝硬化或肝衰竭。

可以说，肝纤维化是肝硬化的前期病变，是可逆的，而肝硬化是肝纤维化进一步发展的结果，是不可逆的。

肝硬化怎么和肝癌相鉴别？

两者临床症状相似，都有食欲减退、肝脾肿大、黄疸等表现。

通过超声检查即可鉴别，肝癌患者可观察到肿瘤病灶，而肝硬化患者可见肝脏表面凹凸不平、肝脏体积异常、肝静脉和下腔静脉管腔增宽、肝实质内回声不均匀增强、门静脉血流速率降低和血流反向等，不会出现肿瘤病灶。

肝硬化患者应该到什么科就诊？

消化内科或肝胆外科。

肝硬化如何治疗？

肝硬化目前尚无特效疗法，关键在于尽早诊断，针对病因和症状治疗。

• 一般治疗：休息；高蛋白、高热量高、维生素饮食，禁酒，但肝性脑病患者应严格限制蛋白质摄入量；腹水患者应采取少盐或无盐饮食，不吃粗糙的、不易消化的食物，以免引发消化道出血；避免使用肝毒性药物。

• 药物治疗：

  • 抗病毒药物：适用于由肝炎病毒感染引发的肝硬化患者，能够抑制病毒DNA复制，起到抗病毒的作用。常见药物有干扰素α、替诺福韦、替恩卡韦等，其不良反应有头晕、疲劳、恶心、皮疹等，甲状腺炎、贫血等患者慎用。
  • 护肝药：适用于大多数肝功能损伤的患者，具有保护肝脏细胞膜，促进肝脏修复的作用。常用药物有双环醇、还原型谷胱甘肽等。其不良反应有皮疹、恶心、呕吐等，对本药过敏者禁用。
  • 免疫调节药物：适用于由免疫性疾病引发的肝硬化患者，具有调节机体免疫功能的作用，安全性好。常用药物由胸腺肽、特异性免疫核糖核酸等，可能会出现恶心、胸闷、头晕等不良反应，对本药过敏以及接受器官移植的患者禁用。

• 手术治疗：肝硬化的主要手术治疗方法是肝移植，即切除原有病变的肝脏，移植入健康的异体肝脏。适用于中晚期肝衰竭，经各种治疗无效的患者。肝移植术后通常需要抗感染治疗，长期服用防排斥的药物。

肝硬化患者用药需要注意什么？

• 肝硬化患者禁止服用可造成肝脏损伤的药物；
• 患者用药应严格遵医嘱，切勿擅自用药、停药或更改服药剂量。

肝硬化中的乙肝肝硬化患者，需要抗病毒治疗吗？

需要。

活跃的乙肝病毒对于肝硬化进展来说非常危险，因此要进行抗病毒治疗。但失代偿期乙肝肝硬化不宜使用干扰素治疗。

肝硬化引起腹水了，怎么治疗？

根据腹水的程度不同，医生可能会选用不同的方法进行治疗。

• 使用利尿剂：利尿剂是早期肝硬化患者第一次出现腹水后的常用治疗药物。常用利尿剂包括呋塞米、螺内酯、托拉赛米、托伐普坦等药物。这些药物会对人体血液中的钾、钠、氯等电解质离子的浓度造成不同影响。如果使用不当，可能会造成人体内环境紊乱，严重者会出现心跳骤停。因此，需要在医生指导下使用，并按照医生要求定期检测电解质情况。
• 调整饮食：在日常生活方面，为了预防腹水出现，确诊肝硬化的病人应该注意低盐饮食。具体做法是坚决不吃含有食盐的成品或半成品食物（如咸菜、豆腐乳、酱菜等等），按照每人每天不超过6克的标准，用定量盐勺来测定饮食中食盐用量。建议使用每勺 2 克的那种盐勺，以便于每日三餐均匀分配食盐用量。
• 其他方法：对于利尿剂或大量腹腔放液无反应的、不愿接受肝移植或等待肝移植的患者，可以考虑做手术，手术的名字叫「经颈静脉肝内门-体分流术」（TIPS），是采用介入放射学的方法在肝内建立门静脉与肝静脉主要分支间的分流道，即经颈静脉插入导管引导支撑管经肝静脉与门静脉之间架桥。

肝硬化患者上消化道大出血（食管胃静脉曲张破裂出血）时如何处理？

• 药物治疗：输液或输血，补充血容量、使用用降低门静脉压力药物、气囊压迫止血、预防吸入性肺炎、肝性脑病等并发症；
• 内镜治疗：内镜下静脉曲张套扎、硬化、组织粘合剂注射等。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血是怎么进行内镜治疗的？介入治疗是怎么回事？

正常肝脏的血流量本来很大，肝硬化无法通畅流过时，和它并排的那些血管就必须承担更多的排洪压力，这就包括胃食道静脉、脐周静脉、直肠静脉，血液过多，血管鼓起、变曲折，容易出血。

• 治疗的目的是控制急性食管胃静脉曲张出血，并尽可能使曲张静脉消失或减轻以防止其再出血。

• 方法包括内镜下曲张静脉套扎术（用橡皮绳一样的圈张开然后套住曲曲折折胀起的血管）、硬化剂或组织粘合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗，用能够变硬的物质打进这部分血管，能够变硬，然后封闭曲张的血管。

• 选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医师经验和患者病情综合考虑。

• 对不能控制的胃底静脉曲张出血，介入治疗亦是有效的抢救措施，从皮肤用针刺入身体表面的血管，把细管送到出血的血管附近，在它的上游堵住血管，这种手术被称为经皮肝穿刺门静脉行胃冠状静脉栓塞术（PTO），多数学者认为 PTO 治疗门静脉高压合并食管胃静脉曲张破裂出血，尤其是对胃底静脉曲张出血效果较好。

肝硬化并发自发性腹膜炎如何治疗？

并发自发性腹膜炎后常可以迅速加重肝脏损害，应积极加强支持治疗和抗菌治疗。

• 支持治疗：供给足够的热量和维生素。

• 抗菌治疗：根据医生经验和检查选用药物，用药时间最好不少于两周。

肝硬化并发肝性脑病如何治疗？

肝性脑病目前尚无特效疗法，治疗应采取综合治疗。

• 消除诱因、加强基础治疗，及时纠正水、电解质和酸碱体液平衡，防治脑水肿和消化道出血，纠正休克等；

• 严格限制蛋白质的摄入，改善肠内环境，减少氨的吸收；

• 增加氨的代谢和纠正氨基酸代谢的紊乱；

• 改善神经递质的传递；

• 对于无法取得满意疗效的慢性肝性脑病，可以考虑肝移植。

肝硬化并发肝肾综合征如何治疗？

目前尚无特效治疗方法，重在预防。在积极改善肝功能的前提下，可采取以下措施：

• 早期预防和消除诱发肝肾综合征的因素，如感染、出血、电解质紊乱、过量放腹水及利尿等；

• 避免使用损害肾功能的药物；

• 输注右旋糖酐、人血白蛋白或血浆等以增加血容量，改善肾脏灌注；

• 血管活性药物，如多巴胺、依前列醇等可改善肾血流量，增加肾小球滤过率；

• 透析治疗。

肝硬化患者在什么情况下可以考虑肝移植？怎样预防移植后病毒性肝炎复发？

肝硬化一旦进入失代偿期，出现并发症，如腹腔积液、静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征等虽然经内科治疗可改善，但不能根本改变结局。

因此肝硬化患者出现肝失代偿表现时，如果经济条件允许则应考虑肝移植。

目前，移植后生存率已经有显著改观，在许多移植中心一年生存率约为 85%，五年生存率在 70% 左右^[4]。

对于我国最常见的乙型肝炎肝硬化，肝移植后的主要问题是肝炎复发。术后使用高浓度免疫球蛋白可减少 HBV 感染复发率，术前开始服用核苷类似物，术后维持用药已经成为预防术后再感染和复发的理想药物。

肝硬化患者饮食上有何注意事项？

• 注意加强营养，尽可能多吃高蛋白、高维生素且易于消化的食物，如新鲜的水果蔬菜、奶类、蛋类、肉类（如牛羊肉、鸡肉）等，以提高机体抵抗力。
• 清淡饮食，保持低盐、低糖的饮食习惯，避免诱发该病。
• 戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物，如辣椒、胡椒等，以免影响病情恢复。

肝硬化患者都应限制蛋白质摄入吗？

肝硬化患者特别是失代偿肝硬化患者，由于肝脏合成蛋白质能力减低，多数存在不同程度的低蛋白血症，因此应进食富含蛋白质的饮食，只有以下情况应限制饮食过量蛋白质：肝性脑病患者、门腔静脉分流术后。

肝硬化患者在生活上有何注意事项？

• 规律作息，避免劳累，如重体力劳动、激烈运动等；
• 戒烟戒酒；
• 保持大便通畅，因为便秘能增加肠道氨的产生和增加氨的吸收，进而可升高诱发肝性脑病的风险；
• 注意保暖及个人卫生，防止感染；
• 保持心情舒畅，避免情绪激动。

肝硬化应如何预防？

• 养成健康、规律的生活习惯，适当运动；
• 避免长期高盐高糖饮食，戒烟戒酒；
• 避免与病毒性肝硬化患者亲密接触，做好防护措施，避免共用餐具，性接触做好保护措施等；
• 注意个人卫生及饮食卫生；
• 需长期用药者，应严格遵医嘱用药，并定期复查肝功能；
• 有其他疾病史的患者，积极治疗原发疾病，避免肝脏损伤；
• 定期体检，做到早发现早治疗。

肝硬化患者如何预防上消化道大出血（食管胃静脉曲张破裂出血）？

食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化病人出现上消化道出血的主要原因，也是肝硬化最为凶险的并发症之一，一旦得不到及时抢救，就会导致病人死亡，所以一定要注意预防。以下措施对预防食道胃底静脉曲张破裂出血有所帮助：

• 不吃硬的食物：进食硬质食物划伤曲张静脉是出血的常见诱因，因此日常生活中肝硬化病人应该以易消化、富营养及少渣滓为宜，食物烹调上细软些，多吃富含维生素的蔬菜、水果。
• 定期复查胃镜：肝硬化患者应该每年复查一次胃镜，来监测食道胃底静脉曲张的严重程度。如果发现有严重出血风险，可以做相应的预防性治疗，以免意外出现大出血时措手不及。