2018年11月21日 13:11
第1次提问
34岁,女,于2018.9.27号上车时意外出现骨折就医省骨科医院,(除此,身体无其他任何异常,每年体检均健康)发现T12椎体病变,跟着做了X射线/CT/核磁共振/petct排除全身肿瘤,2018.10.17号在华西医院做了骨水泥手术,术后无异常,术后病理报告不确定性质,故就医血液科,于2018.11.7号做了血液和骨髓穿刺检查,现在4张血液报告和骨髓穿刺报告已出,麻烦医生帮看下,是浆细胞瘤吗?1:第四张报告的lam轻链阳性反应是只出现在浆细胞瘤的情况下吗?2:还有其他什么原因会造成阳性反应吗?3:活检病理报告是完全没有血管瘤的表象吗?完全支持浆细胞瘤吗?

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2018年11月21日 14:05
王国蓉医生
您好!感谢您的信任与提问。
您叙述的情况和上传的资料,我都仔细一一看过了。

依据您提供的资料,总体看下来,尚不能诊断浆细胞瘤。

先回答您列的几个问题:
1、不是。
2、很多情况都可以。比如肿瘤、淋巴瘤、某些免疫性疾病,等等。
3、按病理检查报告确实没有提及。
您对报告上的用语理解有很大偏差:“不除外……之可能”≠“完全支持”。事实上,这两种表述的意义相差十万八千里呢。另外,在医学检测报告上几乎不太会出现您提出的“完全支持”这样的用语。

下面对您提供的资料,做一些分析与建议。

(手机码字慢。先回复以上。请您稍等)
2018年11月21日 14:35
王国蓉医生
患者首先是发现胸椎12椎体病变。

胸12椎体手术病理不能诊断浆细胞瘤。(病理报告的描述并不符合浆细胞瘤。虽然“不除外……”,但其实更不足以“诊断……”。)

影像学检查未发现其它部位的骨病。

骨穿以及流式免疫分型检查,未发现异常浆细胞。

血免疫固定电泳检出λ条带。但尿(随机尿?还是24小时尿?)轻链检查均低于下限。

根据以上梳理的要点:
1、还不能诊断浆细胞瘤。
浆细胞瘤的诊断,最关键的是看病理。骨髓如何、是否有异常条带(M蛋白)并不影响浆细胞瘤的确认。
但对于您咨询的这个女患者,她的椎体病理虽然看到一些浆细胞呈灶性分布,但对于直接病理诊断浆细胞瘤尚不够。

2、不能诊断多发性骨髓瘤
诊断多发性骨髓瘤的核心要件是:骨髓异常浆细胞10%以上,或病理证实是浆细胞瘤;血或者尿中出现异常蛋白、并且含量达到相应的标准。
您提供的资料里面,以上要件没有一条符合,因此不能诊断多发性骨髓瘤。


介绍以上,希望对您有所帮助。

后续如有问题,请追问或随时联系我。

祝顺利!

如果方便,请5星评价。谢谢!

2018年11月21日 15:48
第2次提问
感谢您仔细的回复,确诊主要看病理报告,那现在病理报告不能除外浆细胞的可能,我还能做什么样的检查才能确诊这究竟属于什么病呢?您说的不符合多发性骨髓瘤,那孤立性浆细胞瘤呢?会不会是这个病呢?还需要那些依据才能诊断?
2018年11月21日 17:26
王国蓉医生
理论上,要把病理检查进一步明确的办法,就是重新做这个部位的骨活检。
但假如当初填充骨水泥的时候,做过可疑病灶的清除,那么重新骨活检检出的可能性不大。

孤立性浆细胞瘤 就是 浆细胞瘤 的一种。诊断的重点也是靠病理。上面的答复已经解释过了,根据您上传的病理报告,目前还不能诊断浆细胞瘤。您提到的孤立性浆细胞瘤也不例外。

骨病有很多种。并非都一定是浆细胞疾病引起来的。在骨病诊断上,思路不要太局限,陷于浆细胞病而忽略了其它。
另外,很多疾病的发生、发展会有一个演变过程。在疾病的全貌还没显现的过程中,确实有诊断难度。这种情况,要注意随访观察。
具体到您咨询的这个患者,如果暂时不能确诊,那么骨的检查、血免疫固定电泳、24小时尿轻链定量、血清游离轻链等检查可以每3-6个月复查看看。

还顺便提及一下的是,假如后续临床高度怀疑到骨髓瘤(目前看,值得怀疑的迹象不多),最好做多部位的骨穿检查,而不是只做一处。因为浆细胞在骨髓的分布并不均匀,单处骨穿可能会是阴性结果。

2018年11月21日 18:01
第3次提问
非常感谢,回答一个之前的问题:之前的尿轻链是随机尿. 1.之前做的骨水泥填充是没有剔除病灶的,整个T12椎都变空了,往里面填了5支骨水泥,这样的话,再次原病灶取材的话,取面表的骨头可以检验准确呢? 2.您刚才说的lam球蛋白阳性反应,也有可能是肿瘤的原因,其中包含椎体血管瘤吗?它会造成阳性反应吗? 3.如果这是孤立性浆细胞瘤,最好的治疗或者手术方案是什么呢?
2018年11月21日 19:52
王国蓉医生
随机尿查轻链意义有限。所查的尿轻链浓度其实受尿量的影响很大。通俗说,如果饮水多、尿量大,尿中的轻链会被稀释,测得的浓度会下降;反之,尿量少,尿中的轻链被浓缩,测得的浓度会上升。
因此,在疑似浆细胞疾病,需要测尿轻链时,标准做法是查24小时尿轻链定量——查24小时尿标本的轻链浓度再乘以24小时尿量;而不是查随机尿。您明白了吗?

回答您追问的问题:
1、您没注意上面的限定,是“理论上”的分析啊。
实际上必要性不大。可以先观察,有问题时再说。

2、血管瘤是良性疾病,多数不用处理。不产生异常条带。

3、孤立性浆细胞瘤治疗原则是手术切除病灶,根据情况,加或者不加 局部放疗,一般不需要全身化疗。