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2020年4月18日 11:27
第1次提问
医生你好,患者为家母,57岁,糖尿病近20年,血糖不稳定,肌酐高,钾高,尿蛋白高,尿酸高,贫血,右肾结石,胆管结石,小便勤,有没有好的治疗方案呀?

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2020年4月18日 11:42
柏琳医生
您好!感谢您的信任,您提供的信息已经详细阅读,我这边有事情需要处理,忙完会尽快为您详细解答,请您不要着急,谢谢。(此条不用回复,避免浪费您的提问次数)。
2020年4月18日 13:33
柏琳医生
您好!感谢您的信任,非常抱歉让您久等了,打字花费了时间,以下为详细解答。

1为了更好的判断病情,有几个问题需要您回答一下,您看可以吗?

请问患者平时有什么不适症状?如颜面眼睑下肢水肿,腰酸乏力等。既往有何病史,如高血压,心脏病史?是否有肾病家族史?是否有长期应用药物史?如止痛药,中药等。尤其是最近是否吃过中药或者其他药物(例如保钾药物)。以前是否查过肾功,尿化验如何?是否吸烟,饮酒?目前24小时尿量如何?血压如何?

2肌酐是肌酸的代谢产物,肌酸在磷酸激酶的作用下,形成带有高能键的磷酸肌酸,为肌肉收缩时的能量来源和储备形式,磷酸肌酸释放出能量在经脱水而变成肌酐,由肾脏排出。人体血液中的肌酐生成可有内源性,外源性两种。如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下,血肌酐的生成量和尿中的排出量较恒定,其含量的变化主要受内源性肌酐的影响。机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐,产生速率为1mg/min。肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾小管基本不重吸收而且排泌量也较少。当肾脏实质受到损害,肾小球滤过率下降到正常人的1/3时,血肌酐浓度会明显升高。

3血清肌酐值会受到饮食和自身两方面的影响。比如您如果近几天内摄入蛋白质多,如鱼,鸡肉,蛋奶,瘦肉,肌酐可能会高一些。如果吃的蔬菜水果多,肌酐就会低一些。化验数值会因检验方法不同而参考范围不同。

4如果患者没有什么急性诱因,有糖尿病史多年,考虑肾功能异常为慢性改变。从化验来看,血尿酸是正常的,不是您说的增高。没有看见血常规的结果,不知道您说的贫血具体是什么情况,血红蛋白是多少?您是不是忘照了?
肾功里指标尿素氮、肌酐增高,但是不成比例,尿素氮增高明显。这种情况下要看患者是否有严重的水肿,是否有心脏问题,是否尿量减少,高分解代谢状态等,引起肾前性缺血严重,导致尿素氮升高明显。
高钾血症是有生命危险的,可能引起心脏骤停,需要引起重视。患者3月27日化验的血,到目前也过去20多天了,不知道现在患者是什么状态?建议复查离子的情况并监测,观察心电图,视情况最好住院治疗。同时要注意不吃含钾的食物,如绿叶蔬菜,水果,紫菜,蘑菇等。还要注意是否是应用药物引起的高钾,比如中药,保钾的利尿剂(螺内酯),停用可疑的药物。
另外您说的贫血情况,没有看到化验单,不知道具体情况。一般100多的肌酐值不至于引起严重的贫血,如果贫血较重还需要血液内科就诊,排除其他疾病引起的贫血。
尿蛋白1+考虑肾脏存在损伤,至于是长年的糖尿病血糖控制不好引起的糖尿病肾病,还是有其他的肾脏问题,还需要进一步检查。需要检查眼底,心脏,看是否有病变,必要时可能需要肾活检治疗。
尿频的情况,还需要看患者是否伴有尿急、尿痛的症状,白天频还是晚上频,起夜几次。一般正常人白天排尿4~6次,晚上0~2次。如果是只有尿频症状,尤其晚上起夜次数多,考虑与肾小管损伤有关。还要看是否有睡眠不好,情绪紧张的情况,需要排除神经功能紊乱的情况。如果伴有尿急,尿痛的情况,还要考虑可能有尿路感染,需要抗生素治疗。

5肾结石、肾囊肿和上面的问题比起来是次要的。肾囊肿我没看到超声描述有多大,您照片没有照完全,您可以发原图,这几张照片不是很清楚。

6肾结石的形成过程是某些因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低,呈过饱和状态,析出结晶并在局部生长、聚积,最终形成结石。影响结石形成的因素很多,常见因素如下: a年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业与结石的形成相关。 b机体的代谢异常(如甲状旁腺功能亢进、皮质醇增多症、高血糖)、长期卧床、营养缺乏(维生素B6缺乏、缺镁饮食)。尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。

现已知泌尿系结石有很多成分,最常见的成分为草酸钙,其他成分的结石如磷酸铵镁、尿酸、磷酸钙以及胱胺酸(一种氨基酸)等。肾结石很少有单纯一种晶体组成,大多有两种或两种以上,而以一种为主体。肾结石如不及时治疗,可引起尿路感染、导致尿路阻塞,严重者可使肾功能发生损害、肾实质萎缩。小的肾结石通过大量饮水,运动可能会自行排出,结石直径大于6mm,才考虑治疗。结石平时注意多饮水(尿量正常不水肿的情况下,每日至少2000ml),少吃富含草酸(如菠菜)的蔬菜,少吃豆制品及高钙食物,少吃含嘌呤多的食物(如动物内脏,海鲜)。

7肾囊肿是成人肾脏最常见的一种结构异常。可为单侧或双侧。随着年龄的增长,肾囊肿的发生率越来越高,30~40岁间单纯肾囊肿的发生率为10%左右。
柏琳医生
单纯肾囊肿不是先天性或遗传性肾脏病,而是后天形成的。一般认为,单纯肾囊肿来源于肾小管憩室。随着年龄的增长,肾小管憩室越来越多,到90岁时,每条集合管憩室数可达三个,因此可以解释单纯肾囊肿发病率随年龄增长的趋势。囊肿可以为单侧或双侧,可以为一个或多个。一般位于皮质深层或髓质,直径一般2cm左右,也有直径达10cm的囊肿。

肾囊肿可并发尿路感染、结石、梗阻及腹膜后出血,极少数有恶变的可能。

可行血常规检查、尿常规检查、肾功能检查、B超、CT检查。B型超声检查或CT检查是诊断单纯肾囊肿的重要方法。适当补充高纤维、高维素食物,多吃新鲜蔬果,忌饮酒,少吃辛辣刺激、油炸食品。

由于单纯性肾囊肿多无症状,对肾功能和周围组织影响不大,因此不需治疗,只要6个月到1年定期检查。如果囊肿直径较大,超过5cm或产生周围组织压迫症状,引起尿路梗阻,则需要行囊液抽吸术并囊内注射硬化剂。如果囊肿巨大,直径超过10cm则可能需要手术治疗,需要就诊于泌尿外科。建议定期复查超声。

肝胆问题建议咨询消化内科。

8基于患者的病情,肾结石、肾囊肿为次要问题,需要定期复查。目前需要解决的主要问题是高钾血症,尿蛋白,肾功异常的问题。解决这些问题,建议最好住院系统治疗,尤其是有高钾血症,是有危险的!治疗原则上需要利尿、降钾,改善肾脏循环、降肌酐、降尿蛋白治疗,这需要根据患者目前的情况综合制定调整治疗方案。比如降钾需要用速尿,钙剂。降肌酐可以用药用炭片,中成药等。降尿蛋白需要用改善肾脏循环的药物,沙坦类降压药等。这个具体用药需要具体分析。
如果有其他系统的并发症还需要根据情况会诊治疗。

感谢您的咨询,希望我的回答能对您有所帮助,祝您生活愉快,一切顺利。
2020年4月18日 19:11
第2次提问
面色发黄,眼有些模糊,腰疼痛,腿肿,白天小便较少,大便干,夜里小便4-5次,心脏检查没有问题

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2020年4月18日 19:23
柏琳医生
您好,您的问题已收到,稍后为您详细回复,请稍等一下,谢谢。
2020年4月18日 20:51
柏琳医生
您好。

1您所说的面色发黄并不能做为评价贫血的客观指标,需要做血常规检查,看其中的血红蛋白数值情况,并且要判断贫血的原因,是否存在其他原因引起的贫血。如果贫血严重,对脏器功能是有损害的,需要药物治疗。

2眼睛看东西模糊,需要检查视网膜,看看是否有糖尿病视网膜的眼底改变。

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。长期的碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等多个组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭。

糖尿病是由遗传和环境因素的复合病因引起的临床综合征,但目前其病因和发病机制仍未完全阐明。

3近年临床研究证实:良好血糖控制可延缓糖尿病微血管病变的发生发展,早期有效控制血糖可能对大血管有较长期的保护作用,全面控制二型糖尿病的危险因素可明显降低大血管和微血管病变的发生风险和死亡风险,因此糖尿病管理需遵循早期和长期,积极而理性,综合治疗和全面达标,治疗措施个体化等原则。

4糖尿病综合管理五个要点(有五驾马车之称):糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗。

a糖尿病健康教育是重要的基础管理措施,是决定糖尿病管理成败的关键。糖尿病患者均应接受全面的糖尿病教育,充分认识糖尿病,并掌握自我管理技能。

b医学营养治疗是糖尿病基础管理措施,总的原则是确定合理的总能量摄入,合理均衡的分配各种营养物质,恢复并维持理想体重。这个需要专业的营养师根据每个人的不同情况,个体化制定营养食谱。
应限制含糖饮料的摄入,可适量摄入糖醇。富含食用纤维的食品可延缓食物吸收,降低餐后血糖高峰,有利于改善糖,脂代谢紊乱。戒烟酒,每日摄入食盐应限制小于6克。
建议吃升糖指数低的蔬菜如黄瓜、西红柿、青菜、芹菜等。水果如柚子、猕猴桃、草莓、青苹果。蛋白选择优质蛋白如瘦肉、牛奶、鱼类等。主食最好选择粗粮如玉米面、荞麦面、燕麦面做成的馒头,但是都需要注意量。如果合并糖尿病肾病,还需要控制蛋白方面的饮食。
建议到医院营养科咨询专业营养师,结合患者的病情,制定个体化的饮食治疗。

c运动治疗在糖尿病的管理中占重要地位,尤其对肥胖的2型糖尿病患者,运动可增加胰岛素敏感性,有助于控制血糖和体重。
需要根据年龄、性别、体力、病情、有无并发症以及既往运动情况等,在医师指导下开展有规律的合适运动,循序渐进,并长期坚持。运动前后要监测血糖,运动量大或激烈运动时,建议患者调整食物及药物,以免发生低血糖。

自身胰岛素严重分泌不足的1型糖尿病患者,血糖大于14~16mmol/l,明显的低血糖症或者血糖波动较大,血糖不稳定,高血压,有糖尿病急性并发症和严重的心、脑、眼、肾等慢性病发症者暂不适宜运动。

d病情监测,建议根据不同的病情,定期监测空腹血糖,餐后血糖,糖化血红蛋白等。监测血压。根据糖尿病病情决定监测化验的频率,如生化检查,心、肾、神经、眼底等情况。肾脏方面早期应检查尿微量白蛋白。

e药物治疗。这个需要根据个体情况不同到医院内分泌科就诊进行选择药物,和调整药物的剂量。沙格列汀是降糖药物,这个需要根据血糖情况调整用药。

综上所述,患者一经诊断,就应接受糖尿病教育、学习糖尿病知识。在心理上,要正确对待对待糖尿病,不要恐惧,积极配合医生治疗。根据医生制定的专业的,个体化的饮食和运动指导,使用合适的药物,控制血糖处于正常范围。与此同时,还需注意自我监测血糖,定期去医院复查。

5 糖尿病急性并发症有糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗综合征,这还是由于血糖没有控制好导致的,出现这种情况必要马上到医院诊治。

糖尿病的慢性并发症主要包括微血管病变,大血管病变,神经系统并发症,糖尿病足等。

a微血管病变是糖尿病的特异性并发症,主要原因是长糖尿病病程、血糖控制不良、高血压、血脂异常、吸烟、胰岛素抵抗等。微血管病变可累及全身各组织器官,主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织,其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要。

我这里主要谈一下糖尿病肾病,糖尿病肾病按照疾病的轻重程度还有病理改变的情况,可以分为五期,第一期是肾小球滤过率增高期,这一期病人基本上没有肾病表现,仅有血流动力学改变。主要就是肾小球滤过率升高,肾脏体积增大,无明显组织病理学改变,一般认为此期是可逆的。

第二期患者临床无明显自觉症状。应激时可出现微量白蛋白尿,肾小球滤过率正常或增高。这一期肾脏病理已经有所改变,会出现肾小球,肾小管基底膜增厚,系膜基质增多。

柏琳医生
第三期是早期糖尿病肾病期,这一期除了病理改变进一步加重之外,还会出现持续性微量白蛋白尿,当然第三期的微量白蛋白尿程度并不重,尿蛋白定量小于0.5g/天。
第四期就是显性糖尿病肾病期,在这一期微量白蛋白尿会进一步的增加,肾脏的病理损害也会进一步增加,逐渐出现肾小球的硬化、纤维化,出现肾小球的荒废,进展到大量蛋白尿,可出现高血压,肾功能进行性减退。
第五期则是肾衰竭,肾小球的滤过率已经有明显下降,生活能力变差,出现肌酐的升高甚至尿毒症。

临床上糖尿病肾病一旦出现大量蛋白尿、高血压时已是第四期,属于晚期,由于尿中蛋白漏出很多,导致血中的白蛋白降低,这时多表现为高度的周身水肿,包括外表的眼睑、下肢水肿,严重者可出现内脏的水肿,如形成胸水、腹水,可能还伴有心血管,消化系统的不适症状,并且对药物治疗效果差。

b糖尿病视网膜病变,病程超过十年的糖尿病患者常合并程度不同的视网膜病变,是失明的主要原因。微循环病变还可引起糖尿病心肌病。

c糖尿病还会引起大血管的动脉粥样硬化,引起脏器供血不足,诱发心脑血管疾病。
d神经系统并发症,包括中枢神经系统并发症(脑卒中),周围神经病变(肢体末端的感觉异常),自主神经病变(胃肠功能紊乱,排汗异常,尿潴留等)。
e糖尿病足。糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏,是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一,是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因,轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝;重者可出现足部的溃疡、坏疽。

6结合患者的情况,还需要看看是否有糖尿病眼底病变,一般糖尿病眼底的病变和糖尿病肾病伴行。有时糖尿病出现尿蛋白也可能是合并了肾小球肾炎等其他肾脏疾病。

另外腿肿,还要看24小时尿量是否正常,考虑肾脏来的可以利尿消肿。必要时做下肢静脉超声看看是否有静脉瓣回流障碍引起的腿肿。夜尿频,考虑肾小管功能损伤,浓缩功能差,这个没有好的治疗方法。患者是否有高血压,或者长期吃有肾脏损伤的药物呢,这些会引起肾小管的损伤,这个问题您没有回答。

如果有血压增高,还需要应用对肾脏有保护作用的降压药物,如普利类或者沙坦类,有降低尿蛋白的作用。另外,可改善肾脏微循环来降低蛋白尿。

7患者的口服药里,有降钾药,这个需要及时复查血钾,根据情况调整用药,需要控制高钾食物。辛伐他汀是调脂药物,需要定期复查血脂情况。肾衰宁是排毒药物,治疗慢性肾衰的。需要保持大便通畅,便秘会影响毒素排出,如果严重需要通便药物治疗。开同比较贵,这个需要配合低蛋白饮食,具体饮食可以咨询营养师制定食谱。胰激肽原酶是改善微循环的药物。非布司他是降血尿酸的药物,目前血尿酸控制尚可,我觉得可以减量,控制嘌呤饮食,定期复查,视情况看是否可以停用。总体来讲,目前的用药是符合治疗原则的,如果血压高,可以加用降压药,并且降尿蛋白。也可以加用中成药降尿蛋白。您的彩超还是没显示完全肾囊肿大小,您可能没照全,您可以看一下,不超过5厘米的暂时不用处理。

8 目前患者是按慢性肾衰治疗,慢性肾衰会影响心脏,神经,骨骼,呼吸,血液,消化,内分泌等多个系统的损害,需要予以重视。

9首先要注意饮食和生活习惯,需要低盐低脂优质蛋白饮食,延缓肾功能的恶化,延长到尿毒症透析的时间。低盐饮食指少吃咸的,熏酱类食品,防止盐摄入过多引起血压增高,食盐一般小于6g/天。如果水肿,需要更加严格控制。低脂做菜少放油,少吃油炸,油腻的饮食。优质蛋白质指富含必需氨基酸的蛋白质,以减轻肾脏负担。如牛奶、鸡蛋(蛋清)、瘦肉、鸡、鱼等。如果需要具体的饮食食谱,可以咨询营养科医生。
第二,坚持病因治疗,如高血压,在机体能够耐受的情况下,需要控制好血压小于130/80mmHg。
第三,避免加重肾功恶化的危险因素,如熬夜,过劳,感染,乱用药物等。定期复查化验,根据情况调整用药。

有一些食物嘌呤含量表和高钾食物,您可以参考一下。

希望我的回答能对您有所帮助,祝好!

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柏琳医生
食物嘌呤含量表,供您参考。

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2020年4月18日 21:11
第3次提问
血压一直比较正常,平时没有吃止痛药之类的,上传图片中的药是长期吃的。家母的妈妈,及其兄弟姐妹均有糖尿病。还有就是日渐消瘦,怕冷,睡眠不好每天夜里12点左右入睡,针对现在的情况需不需要住院治疗。
柏琳医生
您好,您的问题已收到,我现在回答一下,请稍等。
2020年4月18日 21:28
柏琳医生
您好。

建议复查血钾。根据患者的情况,如果水肿严重,或者血钾高,或者有其他不适症状,还是建议住院治疗的。

那个降钾药物也不能长年累月的口服,需要根据血钾的情况调整,需要化验监测血钾的变化情况。其他药物使用是比较规范的。可监测化验,调整用药。

睡眠不好要看是因为疾病难受睡不着,还是神经衰弱,前者需要治疗基础疾病,后者可以应用改善睡眠的药物。

总之,患者如果一般状态差,还是建议住院治疗,不知目前您那里的疫情情况如何,可能对住院治疗有影响,您可以视情况而定。

祝身体健康,一切顺利!