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2020年6月1日 13:55
第1次提问
张医生您好!家婆今年64岁。从19年12月开始转氨酶增高达500多,胃胀,用保肝药后降至80多停药,但胃胀仍存在。有时腹泻,每天3到5次,剑突压痛明显,按胃病治疗无效,于2020年4月中旬出现黄疸,腹胀加重,肚子感觉下坠。查肝功能转氨酶各值达900多,白蛋白少,球蛋白高达40.70g/L,甲胎蛋白266.856,糖类抗原125值45.75,糖类抗原199值298,B超显示肝实质回声致密增粗,胆囊泥沙样结石并壁水肿,脾大,厚31mm,长139mm,腹腔积液。后转院到河南省人民医院,在医院住院期间,输水打的保肝药降转氨酶,还有利尿药物。血小板跟白蛋白都低于正常值,输了几天白蛋白。肝穿刺,合并检查,医生诊断有自身免疫性肝炎。但开的药物还是利尿保肝的,就出院了。把检查结果发给您,看一下。这些检查能确定是自身免疫性肝炎了吗?现在病况程度如何?还需不需要做些别的检查?如何治疗?谢谢医生!

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2020年6月1日 14:34
张福奎医生
您好!非常感谢对我的信任,对老人的情况进行全面分析评估,回答建议如下:
1)考虑诊断为自身免疫性肝炎:转氨酶反复升高半年,水平达到500-900 U/L,球蛋白水平升高(有一次是40.7 g/L,其他几次化验结果如何?),肝穿病理学检查示中度界板性炎(符合自身免疫性肝炎);血常规示白细胞和血小板减少(考虑为门静脉高压症,脾功能亢进所致),腹部CT及核磁共振成像示肝硬化,门静脉高压症,少量腹水(胆囊壁水肿,与白蛋白水平下降及腹水有关);肝脏硬度值为21.6 kPa(符合肝硬化)。如果没有病毒性肝炎(慢性乙肝或丙肝),发病之前没有服药史(除外药物性肝损伤),则高度怀疑为自身免疫性肝炎,目前已经发生肝硬化。
甲胎蛋白水平明显升高,腹部CT和核磁共振成像检查没有发现肝癌迹象,考虑为肝细胞炎症坏死后,肝细胞再生修复所致,需要定期复查和监测甲胎蛋白水平,随着转氨酶水平的下降,甲胎蛋白水平会逐步下降,如果甲胎蛋白水平一直明显升高的话,则高度警惕肝癌的风险,需要重复检查腹部增强CT或增强核磁共振等。
因为已经发生肝硬化,门静脉高压症,建议完善胃镜检查,评估是否存在食管胃底静脉曲张及其严重程度,如果有重度静脉曲张,则需要预防性治疗,首选普萘洛尔(心得安)口服治疗,以降低静脉曲张破裂出血的风险。
2)注意自身抗体(包括抗核抗体、肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、NACA、抗肝细胞胞浆抗体等)、免疫球蛋白(注意免疫球蛋白G水平是否明显升高?为自身免疫性肝炎的特点)等化验结果,如果自身抗体阳性,免疫球蛋白G水平明显升高,则进一步支持自身免疫性肝炎的诊断。
3)注意低盐软食,同意保肝、利尿剂(一般联合螺内酯+呋塞米)、补充白蛋白等治疗。
4)需要及时应用糖皮质激素治疗:属于治疗自身免疫性肝炎的“特效药”,否则,应用一般常规保肝药物难以改善病情,或者转氨酶暂时下降后,仍然会反复升高,病情进展很快,预后不良。
可以单独应用强的松或强的松龙治疗,如果胆红素水平低于80-100 μmol/L,也可以联合应用硫唑嘌呤,减量激素,以减轻激素的副作用。4-6周内,逐步减量激素至维持量,长期巩固治疗,不能轻易停药。
注意适量补充维生素D和钙剂,预防和治疗骨质疏松。
开始应用激素治疗的话,最好住院治疗,便于及时观察和复查。
希望上述建议对您了解老人的情况有所帮助,如果有相关问题或其他资料,请发给我,祝顺利恢复健康!
2020年6月1日 14:46
张福奎医生
补充建议:需要除外活动期消化道出血、感染、控制不佳的严重高血压或糖尿病等情况,除外严重心脏病情况,才可以放心应用激素治疗。考虑到目前白细胞明显减少,硫唑嘌呤为相对禁忌,可以单独应用强的松或强的松龙口服治疗。
2020年6月2日 09:14
第2次提问
非常感谢张医生专业而又耐心、细致的回答。甲胎蛋白在住院期间有所降低,后又稍微升高。腹部增强磁共振跟CT 检查的频率怎样呢?是根据甲胎蛋白的情况,还是有其他情况下需要检查,亦或是定期要复查?胃镜检查目前在安排中,静脉曲张药物治疗效果如何?还有没有其他方法能完全规避这个风险呢?她现在吃完东西,总觉得腹胀,是腹水的原因,还是胃肠道的问题?去年在郑州市中心医院做过胃镜,显示有点息肉。激素治疗,开始的一个月内是您开的7/次,一日一次,还要做哪些检查才能确定情况可以,可以减激素量,激素减量减到什么水平呢?减过之后,如果情况正常,维持的量是固定的吗?还有,她胃功能也不太好,吃药都会不太想吃饭,这个激素对胃的影响大吗?如果影响大,又有没有别的替代方法?辛苦张医生了,非常感谢!
2020年6月2日 09:41
张福奎医生
1)目前看,甲胎蛋白水平升高和波动,是自身免疫性肝炎导致肝脏炎症损伤后,肝细胞的再生修复所致,每次复查化验肝功能时,可以同时复查甲胎蛋白水平,随着转氨酶的下降,甲胎蛋白水平也会同步下降(可能在时间上有所滞后),如果转氨酶水平下降,甲胎蛋白水平一直升高,才高度怀疑肝癌的风险。
2)筛查肝癌的常规策略:每半年复查甲胎蛋白水平和腹部超声,目前,因为甲胎蛋白水平明显升高,转氨酶水平明显升高,并且有少量腹水情况,所以,肯定是需要增加复查的频率,比方说,每周左右复查肝功能,每两周左右复查甲胎蛋白,每2周-1个月复查腹部超声。根据甲胎蛋白水平和腹部超声情况,再确定是否需要升级为腹部CT或核磁共振检查,或者从检查更清楚的角度,如果没有特殊情况,也可以每半年-1年,定期常规腹部CT或核磁共振成像检查。
3)等待胃镜检查结果,如果没有明显食管胃底静脉曲张或者为轻中度静脉曲张,则注意避免辛辣刺激性食物、过硬或过烫食物,避免阿司匹林、对乙酰氨基酚等可能导致胃黏膜损伤的药物(包括含有这些成分的复方药物,比方说,很多感冒药物)即可,如果为重度静脉曲张,则首选普萘洛尔口服,降低门静脉压力,必要时,联合胃镜下套扎治疗,上述措施可以降低出血风险,但是,由于医疗措施的局限性,不敢保证完全规避静脉曲张出血风险。
4)现在吃完东西,总觉得腹胀,与腹水、肝脏炎症损伤及吸收代谢功能障碍以及胃肠道水肿、肠道菌群紊乱等多种因素有关,需要综合治疗,包括利尿、补充白蛋白、激素治疗自身免疫性肝炎(相当于最有效的保肝治疗)等,可以酌情应用整肠生或美常安等微生态制剂,调节肠道菌群;如果排便不畅或者大便干燥,可以口服乳果糖,有助于促使大便通畅,减少肠道毒素吸收,注意调整剂量,以免腹泻副作用。
5)去年在郑州市中心医院做过胃镜,显示有点息肉。息肉与自身免疫性肝炎没有直接关系,更重要的是近半年肝病进展较快,目前已经有肝硬化和门静脉高压症,所以,需要明确食管胃底静脉曲张的情况。
6)关于激素治疗:一般是开始治疗后,每1-2周,减量一次(每次减量10-20mg,2-4片,当然,如果用量较小的话,每次减量的幅度也相应较小),于1-2个月左右,减至维持量(一般为每天10-20 mg,也就是,每天口服2-4片强的松或强的松龙长期维持治疗),当然,具体减量速度和维持剂量因人而异,需要根据转氨酶、胆红素、球蛋白、免疫球蛋白G等指标的恢复情况调整。需要长期维持治疗,以免停药后的复发风险很高(有肝衰竭或生命危险)。如上述,激素治疗原则是一致的,但是,具体用量及减量和维持治疗用药情况需要个体化分析。
7)总体来说,对于自身免疫性肝炎,激素治疗可以挽救肝脏,是非常必要的!对于改善食欲(刺激胃酸分泌)也有明显效果。如果胃功能不好的话,尤其是为了评估食管胃底静脉曲张的情况,胃镜检查是非常必要的。
综上所述,考虑目前的治疗原则是正确的,期望治疗顺利,尽快恢复健康!
2020年6月2日 22:22
第3次提问
好的,那我明白了,谢谢张医生!对于补充白蛋白,除了输白蛋白外,还有其他方法吗?比如饮食或者什么营养品之类的,医院的医生给推荐一个复方蛋白颗粒,又叫肝营养素的,我在药房并没有看到。另外,再咨询一下您,有位57岁的老人三年前检查有丙肝病毒携带,病毒量前两年两次检查,都是6次方,彩超检查肝胆脾均无异常,肝功能也正常,甲胎蛋白也在正常值内。怀疑是二十多年前输血所致,一直没有进行抗病毒治疗。现在有印度的仿制药,但还没买到药。像这种情况,我们需要注意什么,比如检查治疗方面的?也想问问医生北京有没有药房有卖吉三代的,不知道您了解不了解。再次感谢医生!非常谢谢您,辛苦了!
2020年6月2日 22:45
张福奎医生
1)输白蛋白,主要是有利于加强利尿剂的效果,使腹水尽快消退,并且有助于保护肾功能。
在饮食方面,保证充分的优质蛋白摄入,包括适量鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼等,以提供合成白蛋白的原料。不知道复方蛋白颗粒或肝营养素的具体成分?我个人觉得意义并不大,平时以保证饮食摄入更为重要。
应用最重要的激素治疗,自身免疫性肝炎病情稳定后,随着炎症消退,肝脏合成功能,包括合成白蛋白的功能也会逐步恢复正常。
2)另外的问题:对于丙肝感染,目前的口服抗病毒治疗效果非常好,疗程8-12周,治愈率高达95%以上,安全性良好,几乎所有患者都可以顺利完成治疗方案,达到治愈目的。所以,如果检出丙肝病毒感染,预期寿命十年以上的话,无论肝功能是否异常,均应该考虑抗病毒治疗。
可以选择应用丙通沙(“吉三代”,索磷布韦/维帕他韦,400/100 mg)或艾诺全(格卡瑞韦/哌仑他韦,300/120 mg)抗病毒治疗,二选一即可,均为每天口服一片。两种药物均为泛基因型抗病毒治疗方案,也就是说,可以覆盖各种基因型丙肝病毒感染(不需要化验丙肝病毒基因型)。
丙通沙的疗程为12周,艾诺全的疗程为8周或12周,没有肝硬化的话,疗程为8周即可。
治疗结束时,化验病毒量,转为阴性,并且于治疗结束后12周复查病毒量,维持阴性,则称为获得“持病毒学应答”,99%以上不会复发,达到治愈目的。
 抗丙肝药物的价格较高,不过,近期通过政策干预,已经大幅降价。另外,根据各地医保政策,很多地方是把上述抗丙肝治疗药物纳入医保目录的。一般的大型综合医院或专科医院以及大药店都可以买到上述药物。所以,建议首选当地医院处方上述药物,积极治疗。

TA的问答

你好张教授我今天去复查脂肪肝和血管瘤,之前体检是轻度脂肪肝,现在查出了说是变成酒精肝了,做b超的医生说不太好,但是我把单子交给了消化科医生说是轻度的,叫我戒酒锻炼,把内脏脂肪消耗掉,我想问下后期怎么调理,我想通过锻炼➕饮食可以恢复到以前好的时候吗,如果恢复好了还能喝酒吗,一般这个多久我再去复查一下体检查出间接胆红素偏高,结合其他异常指标,请问可能有什么问题,还需要去做哪些进一步的检查? 如果有其他信息需要补充的,可以要求我电话问诊张主任您好,真心感谢您对我丈夫的回诊!我和丈夫及儿子认真仔细地拜读品味了您的每一句话,对您超人的医德和医术崇拜有加:您对每张化验单中的每项结果,都能耐心地逐一分析讲解与解答,并分析得如此透彻,使我们心中的团团疑云,也随之层层拨开(因为接受不了的是:丈夫身体一直也没有任何症状,怎么竟然得了此病?),听您分析讲解后,特别是丈夫心中释然了很多,再次感谢张主任! 另外,还想问如下问题: 1.现阶段只吃富马酸丙酚替诺福韦片呢?还是与双环醇片、安络化纤丸同时服用呢? 2.服药时是否随餐?还是餐前或餐后?如餐前时多长时间服?如餐后服用,又是饭后多长时间? 3.近几年体检中多次有“潜血十3”的字样,是否与肝脏有关?近两年体检也多次出现"尿蛋白十1",但近两次体检,一次为“尿蛋白+一”,最近一次尿蛋白正常,这又说明了什么? 4.再把上次未能传给您的另几张结果,以及近两年的例行体检有关报告一并转发给您,拜托您综合会诊一下好吧,多谢张主任啦! 您好,我丈夫今年体检时,有几项指标较异常,我想把化验结果发给您,麻烦您给诊断下好吗?大夫您好,昨天向您提问过,今天就又来查了肝功,早上医院还一起给开了个免疫性肝炎的化验,是我自要求查的😂现在肝功检查出来了,麻烦您帮再帮我看看,这能算是正常了吗?前两张是昨天上传的十月份体检时的结果,最后一张是今天的