2020年7月12日 11:03
第1次提问
张医生您好,上个月咨询过您。我婆婆五月份确诊自身免疫性肝炎,六月份咨询您过后,通过保肝利尿,口服强的松片4片治疗,口服一个月现减3片半,腹胀情况减轻,饮食较前增加,肝功能和甲胎蛋白状况也明显好转,就是胆红素情况还有点波动。7.11号CT检查还有少量腹水,胆囊壁厚毛糙,另糖类抗原几个值一直较高,医生怀疑胃肠、胆囊肿瘤,建议做PET - CT定位检查。想问下医生,什么原因引起的糖类抗原逐渐增加呢?是否与自免肝有关?那个petct有无必要?我看有医生说,肠镜检查更清楚,您的意见呢?医生说如果是胆囊因素,可以切除胆囊,胆囊切除,会对人的身体有多大影响?胃肠镜检查之前想等老人身体好一些再做,目前还没做。去年在郑大一附院做过一次胃镜结果发给您。还有哪些检查需要完善呢?谢谢医生!

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2020年7月12日 11:36
张福奎医生
您好!非常感谢对我的信任,回答建议如下:
1)病情好转,治疗有效:一是继续逐步减量激素,二是如果血常规化验单的白细胞指标有明显恢复的话,可以考虑加用硫唑嘌呤联合治疗,有助于进一步减少激素用量,降低激素副作用(血糖、血脂、骨质疏松或感染等)风险。
以最小剂量(比方说,10 mg,2片/天)的激素单用,或者联合应用硫唑嘌呤维持治疗,长期保持肝功能稳定,避免自身免疫性肝炎的复发和肝衰竭风险。
2)辅助治疗:
建议继续小剂量利尿剂(单用螺内酯,或联合应用螺内酯和呋塞米)巩固治疗,低盐软食,定期复查肾功能、电解质和腹部超声检查。
可以继续质子泵抑制剂(奥美拉唑)治疗,抑制胃酸分泌,预防消化道出血;可以搭配整肠生或美常安等微生态制剂,补充肠道益生菌,调节肠道菌群。
3)根据肝功能指标复查结果,如果碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶一直升高,表明存在胆汁淤积的情况,可以考虑加用熊去氧胆酸口服治疗,有助于改善胆汁淤积。
4)糖类抗原125和199水平升高:自身免疫性肝炎导致肝细胞炎症坏死后再生修复,以及肝硬化,尤其是合并腹水和黄疸时,均会导致这些指标明显升高,所以,如果并非进行性(一次比一次更高)升高,则一般不用过分担心肿瘤所致,当然,从完善体检的角度,建议择期(意思就是不用太急,可以等待身体健康状况改善,根据自身情况,安排几个月左右检查)肠镜检查,相比之下,进行PET-CT的必要性并不太大。
5)不需要胆囊切除术:目前没有胆囊切除术的指征(诸如急性胆囊炎、胆道梗阻等),尤其是应用激素治疗,肝脏情况还处于恢复过程中,更不要“预防性”胆囊切除术。
再次感谢对我的信任,希望上述建议对您了解老人的情况有所帮助,祝顺利恢复健康!

2020年7月12日 22:50
第2次提问
好的,谢谢医生!白细胞的检查单,我再补充给您。目前激素治疗未见明显副作用,饮食量增大,身体状态感觉也不错。这样情况下,是否可以一直单用激素?是不是肝功能正常了就可以用最小剂量了?如果联合硫挫嘌呤,硫挫嘌呤和激素的量怎么配比呢?辅助治疗是一直都需要,还是到哪个阶段就可以不用了? 胆汁淤积是肝脏引起的吗?肝功正常了,还会不会产生淤积? 糖类抗原这种升高,到哪种程度需要警惕呢?随着肝脏炎症情况越来越好,会不会再降下去,有没有必要十天半月复查这个? 谢谢医生!辛苦您了!

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2020年7月13日 01:44
张福奎医生
1)目前症状明显改善,肝功能和血常规指标均明显好转,表明自身免疫性肝炎诊断明确,激素治疗效果很好。
2)可以继续单用激素治疗,联合应用硫唑嘌呤的目的,是进一步减少激素用量而已。
需要很长期的巩固治疗,因为停药或过快减量后的复发风险非常高,一般至少至少需要维持激素治疗5年以上,如果将来期望停药的话,应该肝穿证实肝脏组织学基本正常,才可以尝试停药激素。
逐步减量激素,维持转氨酶和球蛋白等指正常,通常可以减至最小剂量为每天2片或更低剂量,如联合硫唑嘌呤治疗的话,推荐剂量为每天1片硫唑嘌呤(固定),逐步减量激素至最小剂量为每天1片,甚至于个别人尝试单用硫唑嘌呤治疗。上述用量为个体化方案,越到后面的减量速度越慢越谨慎。
3)如果腹水消退,白蛋白水平明显恢复正常,则腹水复发风险明显降低,可以停用利尿剂;待激素减量至较低剂量,消化道症状明显改善,尤其是复查胃肠镜检查结果基本正常后,也不需要胃肠道方面的对症辅助治疗(诸如奥美拉唑等)。
4)如果碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶水平正常,表明没有明显的胆汁淤积情况,则不需要加用熊去氧胆酸治疗。
5)目前推测,她的糖类抗原指标应该会逐步降低,每1-2个月复查监测即可,不用很频繁地复查。恢复速度?是否完全恢复正常?恢复到什么数值?存在很大的个体差异,因人而异,不过,只要不是逐步升高,就不用太担心。
2020年7月13日 23:00
第3次提问
那她存在肝硬化,这个糖原是不是很难恢复到正常值呢?只要不一直升高就不用管吧,需不需要用什么药来降低这个值呢? 另外,再咨询您一下。乙肝患者,之前检查有轻微脂肪肝,恩替卡韦本来用的是润众的,病毒量跟肝功能复查一段时间都是正常的。4月份医院统一换药了,吃了换的药,6月份复查,病毒量跟之前一样依然是检测不到,但换药之后,转氨酶有所升高(谷丙转氨酶78,谷草转氨酶47),白球比比正常值偏低一点(1.47)。想问下您,这个转氨酶升高,会是换药引起的吗?脂肪肝会不会也能引起肝功能异常?白球比偏低一点,会有什么影响吗?恩替卡韦治疗已经持续四年多的时间,近一年复查,病毒都在检测下限,这种情况下,服药时间还要坚持多久呢?复查除了彩超跟肝功,还需要完善哪些检查?脂肪肝如何治疗呢? 谢谢医生!辛苦您了!愿您保重身体!
2020年7月14日 02:18
张福奎医生
1)对!糖类抗原水平与肝硬化有关,定期复查,动态观察即可,只要并非越来越增高更多,就不用过多担心。应该会趋于下降,不过,可能难以完全恢复正常。也没有专门降低糖类抗原的药物可用。
2)只要是高敏方法(检出下限为20 IU/ml或以下)检测病毒量阴性,就表明抑制病毒效果满意。
转氨酶轻度升高,考虑与脂肪肝有关的可能性较大,尤其是肝功能化验指标的谷氨酰转肽酶水平也有轻度升高或正常范围内偏高趋势,以及血脂升高(甘油三酯水平升高,低密度脂蛋白胆固醇水平升高,高密度脂蛋白胆固醇水平可能降低)和尿酸水平升高的话,与脂肪肝有关的可能性更大,建议进一步肝脏瞬时弹性成像检测,定量评估脂肪肝和肝纤维化;化验血脂、血糖和尿酸指标,了解全身代谢状况,有助于全面分析肝脏情况,注意保持健康的生活方式,逐步控制体重(如果体重超重)和降低体脂比例,适当增加肌肉量。
另外,也有可能与不同抗病毒药物有关,不过,维持病毒量检测不出,是最重要的抗病毒治疗目标,先按照脂肪肝的原则处理即可。
白球比值稍低,没有太大意义。
3)鼓励尽可能长期巩固抗病毒治疗,以免停药后的复发风险较高。如果没有严重肝纤维化或肝硬化,治疗之前是大三阳,治疗后转为小三阳,再巩固治疗三年以上,才根据乙肝表面抗原定量水平等指标,谨慎考虑是否可以停药的可能性;如果治疗之前就是小三阳,则停药后的复发风险特别高,一般建议不要停药,最好治疗至达到乙肝表面抗原转阴,称为临床治愈,是理想目标。
定期复查指标包括乙肝表面抗原定量水平,有助于协助判断是否可能停药及复发风险,判断乙肝表面抗原转阴(临床治愈)的可能性大小。
有专家预测,未来7-8年后,可能会有乙肝治愈性药物上市,通过限定疗程(比方说,3-6个月)的治疗,可望治愈乙肝,充满信心!
感谢对我的信任,祝:阖家幸福,健康快乐!

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