2020年10月28日
第1次提问
病人女,年龄56岁。35岁起患高血压,41岁起患糖尿病,有吸烟史。2015年底做2个心脏支架。2016年肌酐100+,一直服中药控制。2019年11月起,开始规律透析,血透,一周三次。血滤上机后会出现不明原因的呼吸衰竭,小机子血透也会出现,但10-20分钟后就可适应。医生怀疑是过敏,每次透析前都会长时间冲管。一直未做血滤,血透可顺利规律进行。2020年10月16日晚突发大面积脑梗,左侧肢体不能动。出现嗜睡症状。因基础病复杂,普通科室不收治。10月17日转入ICU至今,ICU只可做血滤,病人需插呼吸机进行。病人出现肺部感染,消化道出血。昨天拔掉呼吸机,神志清楚,精神状态不佳。今天上午ICU打电话,交代病情,问是不是转到普通病房。请医生指点,现在应该怎么办。透析发憋的情况如何解决?

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2020年10月28日
陈罡医生
你好。

在你提供的情况中,非常遗憾的是,患者已经进入到终末期肾病,需要透析支持。

之前的治疗过程不做太多评判,但中药或中成药对于任何形式的肾病都没有明确的循证医学证据。

患者的肾衰可能和代谢性疾病相关,包括高血压和糖尿病,这两者都是导致肾损害的理由。而高血压、糖尿病和肾衰又都是心脑血管疾病的高危因素,当前患者出现的脑梗,同样也是脑血管病变严重的结果。

在脑梗发生的同时期,透析方面需要选择对血流动力学影响较小的方式,不适合直接进行血液透析,可以选择持续床旁血滤的方式,即便转入普通病房,在脑梗急性期仍然需要继续床旁血滤。

另外一方面,对于将来透析的选择,如果透析过程中的血流动力学改变较大,不利于患者的心脑血管疾病的话,那么建议必要时可以更改为腹膜透析。同样,患者既往是否存在过敏不是太确定,如果没有办法肯定过敏是否存在,以及不能做太多调整的话,那么同样建议后续治疗过程中,必要时更改为腹膜透析。
第2次提问
医生 病人是糖尿病 腹膜透析会有难度吗?我们这边的医生不想转腹膜透析 说怕她的伤口不好愈合 对血糖也有影响 一直做的床旁血滤 她总是发憋 是过敏吗?您之前遇到过这样的病人吗?现在这个问题真的是很棘手。
2020年10月28日
陈罡医生
糖尿病肾病导致肾衰的患者,如果选择透析的话,优先考虑腹膜透析。

这是因为糖尿病对于血管病变的损害重,血液透析的时候,进行的动静脉瘘不容易成熟,另一方面,患者血液透析过程中,血流动力学的改变比较大,不利于患者的心脑血管。

这种情况很常见。

患者的发憋未必是过敏,有可能就是血流动力学改变,导致心肌缺血的结果。
2020年10月28日
第3次提问
医生 现在病人做床旁透析就是发憋 肾内科会诊也不愿给腹透 今天icu联系我 让我把我妈妈往普通病房转 可是普通病房也不收 是放弃了吗 您说我们有必要去北京看吗?
2020年10月28日
陈罡医生
你好,患者当前的病情状态是在重症监护中,不适合进行长途转运。而且很有可能会在长途转运的过程中出现意外风险。

如果当地的普通病房接受存在困难的话,患者很有可能还需要在重症监护室进行一段时间的治疗,等状态稳定之后,进入普通病房进行衔接。

如果短期之内没有其他的透析通路,只能够通过血液透析来进行患者生命的维持,而对于血流动力学变化较为理想的也就是进行持续床旁血滤了。

祝一切顺利。

TA的问答

症状及患病时长:你好,医生。患者六岁女,身高120体重20kg,大概十天前荨麻疹然后吃了一个非常规的抗过敏药,随后几天发现泡沫尿,基本每次都有,有时泡沫多有时泡沫少,担心肾脏有问题,在当地西安一个三甲医院查了尿常规和24h蛋白定量、结果如图所示,五天后尿泡沫还是没有减少痕迹就又去了西安交大二附院做了一系列检查、检查结果如图所示。因为交大二附院儿科好点的医生都过年放假了,当时结果也没有全部出来、现在咨询下您,主要就是24h尿蛋白有点高,不知道是肾脏受损还是和胡桃夹有关系。接下来我们需要进一步检查吗?检查哪些项目,有必要用药或者住院吗?前三张照片是第一次检查有异常的结果,后面是今天检查结果 就医及用药情况: 需要解答的问题:症状及患病时长:体检发现肾功能不全2年。年轻时双肾及输尿管反复出现结石,在大小医院做过体外震波碎石及钬激光碎石,肾内结石因未造成梗阻,一直未治疗。 就医及用药情况:约2年前已发现血肌酐及血尿素升高,血压、血糖及尿酸也高(高尿酸血症,无痛风发作史),尿液检查发现有红细胞及葡萄糖,尿红细胞相差显微镜观察,5%皱缩红细胞。用药情况:降压药(贝那普利,血压控制在125/75以内),降糖药(二甲双胍,近3个月用二甲双胍恩格列净,血糖控制情况基本合格),降尿酸药(别嘌呤醇片,每日一片,尿酸在360mmol/l左右),降脂药(阿托伐他汀钙),近一个月开始用护肾药(非奈利酮片 每日10mg,血钾4.77)。近半年一直服用尿毒清颗粒。半年前(2023.10月)因坐火车出现过下肢凹陷性水肿,后自行消退。血尿一直持续,时长估计有两年。 需要解答的问题:1、如何阻止肾功能不全的进一步加重,该如何制定全面的治疗方案? 2、该如何处理血尿,是否有必要处理血尿,血尿的危害性有多大? 3、是否需要检查尿微量白蛋白/尿肌酐? 4、肾结石是否有手术指征?如果需要手术,该选择哪种手术方式?尿ph6,结石是尿酸结石吗?症状及患病时长:高血压、高血压性肾病不排除、肾功能不全,高血压25年,2023年5月份检查身体,发现肾功能不全,尿微量白蛋白 901;尿转铁蛋白测定 49.9;尿β2微球蛋白3.14, 就医及用药情况:采取了检查和治疗,现在一个月左右定期进行检查,并吃药治疗,最近一次检查,2024.1.14,尿蛋白0.34;钾离子6.15,有几项之前正常指标变高了。2023年5月至今,严格控制饮食,基本是水煮青菜,每天3克盐以下,血压控制的也很好且稳定。 需要解答的问题:想请问一下主任,现在的治疗方式,是否合适?每天吃药比较多,担心副作用太大,望主任结合目前治疗方案,给予解答,如需调整,请主任开具处方。症状及患病时长:6个月,7月初体检查出尿蛋白3+ 就医及用药情况:8月复查,一直吃百令胶囊吃到了十一月中旬 需要解答的问题: 1.我是偏瘦类型,平时夜尿比较多,血压较低,北方人,2022年9月移居南方。 ①30岁,未婚未育,女性,身高165,体重50kg,一直在增重。 ②因为骨折止疼药是2022年7月初开始用,大概2022年10月停药了,不知道是否有关系。 ③无抽烟喝酒等习惯 2.2023年7月检查出了尿蛋白3+, 后8月复查尿蛋白+, 9月复查+, 10月复查+, 11月13日复查无问题, 11月26日发烧,复查3+, 后12月查24h尿蛋白0.82g, 再次复查24h尿蛋白0.59g 目前在吃《复方肾炎片》 体检中彩超等其他项目都是正常的 3.请问接下来应该如何处理? 疾病症状:肾病综合征 患病时长:2023年5月10日 用药情况:甲泼尼龙片12颗及降血脂、护肝、补钙、降尿酸等药,逐月减量。11月1日停药。 后续病情:2023年12月3日,病情复发尿蛋白3+。甲泼尼龙片8颗逐周减量。12月22日后没有尿蛋白。 问题:现甲泼尼龙片4片。激素治疗未超过1个月。请问是否可以直接停药?或后续如何吃药? 图片是12月26日检查结果