张医生您好，之前和您咨询过。妈妈今年52岁，9月份前身体没有不适，只是眼睛时有浮肿，在体检时发现尿中蛋白含量高四个加号，便在哈医大住院就诊。 10月28日做了肾穿活检(肾穿化验单为图1),确诊为膜性肾病，开始吃药治疗(如图2)，主要是激素药物每日10粒，他克莫司每日4粒，外加其他辅助药物。母亲治疗前化验结果血糖就偏高，当时您说需要吃降糖药物。但是哈医大肾脏科大夫说不用吃降糖药，也没推荐去内分泌科，就一直没有血糖治疗，现在三个月过去，1月7日复诊血糖升到22，体重降了30斤，浑身无力。现在母亲就是肾病和糖尿病都有了，请问是糖尿病肾病吗？对于后续的治疗麻烦您能给出好的建议，谢谢您了！～附：下面图片第三张是1月11日化验结果。第四张第五张是在哈医大两次复诊结果，第六张第七张是吃药治疗前的化验结果。|肾脏内科|丁香医生

2021年01月13日

第1次提问

张医生您好，之前和您咨询过。妈妈今年52岁，9月份前身体没有不适，只是眼睛时有浮肿，在体检时发现尿中蛋白含量高四个加号，便在哈医大住院就诊。 10月28日做了肾穿活检(肾穿化验单为图1),确诊为膜性肾病，开始吃药治疗(如图2)，主要是激素药物每日10粒，他克莫司每日4粒，外加其他辅助药物。母亲治疗前化验结果血糖就偏高，当时您说需要吃降糖药物。但是哈医大肾脏科大夫说不用吃降糖药，也没推荐去内分泌科，就一直没有血糖治疗，现在三个月过去，1月7日复诊血糖升到22，体重降了30斤，浑身无力。现在母亲就是肾病和糖尿病都有了，请问是糖尿病肾病吗？对于后续的治疗麻烦您能给出好的建议，谢谢您了！～附：下面图片第三张是1月11日化验结果。第四张第五张是在哈医大两次复诊结果，第六张第七张是吃药治疗前的化验结果。

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2021年01月14日

张凌医生

你好！从肾活检结果和治疗结果来看，诊断最可能是2型糖尿病，特发现膜性肾病，目前治疗方案采用的是激素联合他克莫司的治疗方案，也是我比较推崇的，建议继续使用，目前效果也非常理想，蛋白尿已经转为阴性，血浆白蛋白也非常正常。但我要说的是，血糖一定要严格控制！因为激素和他克莫司也有导致血糖升高的可能性，所以尽快适应降糖的药物，首先推荐二甲双胍，并控制糖类食物的摄入，空腹血糖要求在6到8左右，餐后6到10左右。另外，治疗差不多2个月了，激素该减量了，建议8颗每天，过一段时间，他克莫司也该减量了。

2021年01月14日

第2次提问

张医生早！母亲按照这个治疗方案两个月，在1月7日复查显示血糖20几，且伴随浑身无力难受暴瘦，怀疑是吃他克莫司导致，医生将他克莫司换成马替。期间医生并没给降糖治疗！母亲没有吃他克莫司或者吗替，自行停了这个药，但是在吃激素。打算换地方治疗。在1月9日来到上海检查，内分泌普通门诊建议母亲住院治疗糖尿病，说糖高有危险(我们没有选择住院)，于是让我们回家打胰岛素，最近几天的血糖一直是16左右没有显著效果。问题1: 张医生您觉得我妈妈现在的状况需要打胰岛素吗，还是只吃降糖药物会更好？如何治疗糖尿病比较好，需要住院吗？问题2. 1.7日检查尿中蛋白是阴性，1.11日检查尿中蛋白却有两个加号，这是怎么回事呢？难道停他克莫司导致吗？问题3：因为肾病和糖尿病是两个科室，但是可能会相互影响，肾病和糖尿病应该如何更好同时的联合治疗？问题4：母亲1.11日化验结果显示尿白蛋白/尿肌酐值达到810，说明什么问题呢？是否为糖尿病肾病呢？期待您的解答～

2021年01月14日

张凌医生

你好！感谢你提供详细的资料，我的建议是：
1，关于血糖的控制，可以指定好方案后在家里慢慢调整，如果超过两周都控制不下来，那就建议住院内分泌科调整血糖，选择上说，先考虑口服药物，药物控制不下来，再联用胰岛素，胰岛素的使用和药物本来就不冲突，我建议你母亲可以加用口服的降糖药物，平时注意控制饮食，特别是水果，稀饭，面条，要少吃，
2，他克莫司不能贸然停止，建议先减量，如果现在停药了，还是建议加上去，因为单用激素治疗膜性肾病已经很多证据证明是无效的，他克莫司的剂量可以小一点，例如可以早上两片，晚上一片，虽然激素和他克莫司都会导致血糖升高，但随着减量，血糖可以自行下降的，
3，针对你母亲的情况，我建议以肾脏内科看病为主，内分泌科为辅，
4，我没有看到1.11日蛋白尿异常的化验单，只看到12月份蛋白尿有异常，总之而言，还是激素加他克莫司加降糖药物的综合治疗方案。

2021年01月14日

第3次提问

张医生您好，感谢您的解答～ 1. 1.11日化验报告为下图，麻烦检查下～尿蛋白/尿肌酐值偏高，癌胚抗原偏高，说明什么呢，有异常吗？ 2. 母亲已经停了他克莫司一周了，有没有更好的药物可以替代呢？ 3. 请张医生帮忙出一个详细的药单和治疗方案吧，谢谢！ 4. 另外母亲现在上海，有在瑞金医院挂普通门诊。张医生能帮忙推荐下瑞金医院或者上海肾病方面专家吗？最好能懂一些糖尿病的，像您一样专业的，谢谢！

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2021年01月14日

张凌医生

你好！尿蛋白肌酐比偏高提示还是存在蛋白尿，可能和停他克莫司有关，癌胚抗原是肿瘤标志物，要高出正常值高限三倍以上才有意义，提示消化道肿瘤可能，如果没超过3倍，观察即可。他克莫司可以再恢复上去，目前来讲，他克莫司算是治疗特发现膜性肾病最好的药物了。治疗方案最好还是在专科门诊仔细评估患者后使用，原则上我还是建议降糖药物联合激素和他克莫司进行治疗。在上海有很多知名的肾脏专家可以就诊，而且对降糖方案的选择都很有经验。例如陈楠教授，丁峰教授，丁小强教授，滕杰教授，王伟铭教授等都是可以的。