问题详情

您好，我需要下载文件后回答您。我这会身边没有电脑，需要晚一点回复您，感谢等待。

您好，收到您提供的资料。

患者中年女性，2021年2月确诊肺腺癌IV期，伴咳嗽症状。
2021-1-28胸部CT提示右肺中叶团块灶伴双肺多发结节，考虑恶性病变伴双肺转移可能性大。
2021-1-31头颅MRI提示右侧额叶异常信号，海绵状血管瘤？
2021-2-3骨扫描提示左侧第6后肋，T11椎体放射性浓聚，考虑骨转移可能性大。
2021-2-3增强CT提示：右肺中叶团块灶伴双肺多发结节，双肺内及纵隔淋巴结转移可能。
右肺中叶肿物穿刺活检病理提示浸润性肺腺癌。基因检测结果提示EFGR 19外显子缺失突变，伴TP53基因突变。
遂行口服奥希替尼80mg+贝伐单抗，Q3w治疗。
2021-3底复查胸部CT提示右肺中叶团块灶较前缩小。双肺多发转移结节部分较前缩小，部分未见。双肺内及纵隔淋巴结转移较前缩小。T11椎体低密度灶较前缩小。
2021-6复查头颅MRI，结果提示右侧额叶异常信号伴周围水肿，范围较前缩小，左侧额叶异常信号，较前减少。
2020-6复查骨扫描提示左侧第6后肋、T11椎体骨转移较前好转。
2021-6-5胸部CT提示右肺上叶肿瘤较前进一步缩小。
2021-8-2复查胸部CT提示肺部肿瘤持续缩小。
2021-9-7复查胸部CT提示右肺中叶团块影大致同前，双肺多发转移结节大致同前，双肺及纵隔淋巴结转移较前相仿。T11椎体混杂密度灶较前相仿。
2021-9-7骨扫描提示左第6后肋病灶未显示，T11椎体骨转移较前好转。
2021-9-8MRI提示右侧额叶异常信号较前相仿。右侧额叶结节状强化影，考虑转移瘤，原左侧额叶异常信号未见明确显示。肝内多发异常信号较前增多增大，考虑部分为转移灶。

回答您的问题如下：

1、心包内少量积液，我对比了之前3月份的胸部CT，没有明显变化，所以暂时不用担心心包积液的问题。结合肺部其他结节情况，考虑胸腔内病情相对稳定。

2、“右侧额叶结节状强化影，结合病史，考虑转移瘤”有可能是您说的原因，导致此次观察更为细致。因为MRI条件不同，所以不太容易判断是新增还是原来就有。这个右侧额叶结节很小，所以还是可以继续观察的。

3、胸部病灶稳定，这符合靶向治疗的特点。靶向治疗一般是前期肿瘤缩小明显，然后在几个月后进入平台期。等过了平台期，就开始进入肿瘤进展期了，也就是开始出现耐药了。

4、结合肝脏的情况，目前患者已经进入耐药期，肝转移病灶的增多，就是病情进展的表现。
下一步需要请当地影像科医生判断肝转移的情况。如果肝转移灶数目较少，可以通过消融的方式加强局部治疗，全身治疗继续用当前的靶向治疗。
如果肝脏转移灶较多，无法局部治疗，那就需要改变目前的全身治疗模式，可以考虑增加化疗。建议目前其他病情控制尚可，所以还可以维持目前的靶向治疗。

感谢您的信任。

您好。

1、肝转移病灶增多增大，是目前您提供的MRI报告所提示的。如果报告所提示的是准确的，那就确实发生肝转移进展了，可以判断为耐药了。
但和脑转移类似的，是否有这次是增强MRI的影响，需要请影像科专家进行针对性的细致的评估。如果还是稳定的话，那就不算进展。
PFS只有几个月的情况会有发生，特别是一些转移病灶比较多、伴有TP53突变的患者，是可以出现这种情况的。

2、如果肝转移已经进展，那么维持当前的治疗是不够的，可以维持目前的靶向治疗不停，但需要增加其他治疗方式。
例如，如果肝转移灶有限，可以加消融等局部治疗的话，需要联合消融还有靶向治疗。
如果肝转移灶较多较广泛，那就不适合消融等局部治疗，那需要更改为化疗，或者化疗联合靶向治疗。
如果肝转移病灶已经进展的话，再等三个月的结果是可以预料的，那就是会继续进展，可能三个月后的情况要重于目前的情况。当然，我们说的都是肝转移灶目前确实已经进展的情况。
如果经过判断认为肝转移灶没有进展，那是可以维持现有治疗再等2-3个月后复查的。

3、下一步是指当前就要明确。如前所述，根据判断的结果，要做不同的治疗选择。

4、消融的具体方式可以听从介入专家的安排，只要技术上可行即可。目前的焦点问题是肝转移灶是否适合局部治疗，这是关键问题，需要结合肝转移灶的具体位置，以及是否进展等情况进行综合分析。
射频和微波的适应证为肿瘤直径≤5cm的单发肿瘤或直径≤3cm的3个以内多发结节，这是指一般情况，我们的患者是否适合，需要介入科专家的评估。另外，有些患者在别无他法的情况下，也可以做适当的调整。因为肿瘤到了后期，可用的措施非常有限，只能针对患者的个体情况做出适当调整了。

感谢您的信任。

您好，收到您发来的资料。请稍等我的详细回复。临床医生的空闲时间很不固定，我需要忙完手头的工作后再尽早回复您，平台规定必须在24小时内回复，我会尽量早点回复您，通常需要1-2小时，个别时候会4-6小时，如果遇到手术等情况，可能会更迟一些。感谢您的理解。
不用回复此条信息，以免占用您的提问机会。感谢您的耐心等待。

您好。

1、关于判断肝转移灶是否增多增强，之前做的是MRI平扫，两次检查条件不同，确实不容易确认是否肝脏转移灶增多增大。只能试一试，如果很明确是增多增大了，可以按照进展来处理。如果无法确认，可以等待2-3个月后复查增强MRI，与此次MRI进行对比。那时候的对比就是统一条件了。

2、如果肝脏出现进展，并且进展的数目少，其他部位又控制得比较好，是不是算作寡进展，采取现有方案➕局部加强治疗。

3、如果没有局部治疗机会，可以再次活检，来看看有没有您说的MET突变或者C797S突变。不过，穿刺是有创检查，穿刺部位只代表一个部位肿瘤情况，不代表所有进展的肿瘤，存在一定局限性，可以联合血液基因检测一起，探索是否可以找到耐药机制。
但是需要知道，这种有创的，花费也比较多的方式，不一定会找到耐药机制。因为三代靶向药耐药机制繁多，您提到的两种机制，在实际临床工作中比例不好，即使找到了，针对这些机制作出的治疗方案调整，效果一般也就是多控制几个月。这一点需要您知晓。

感谢您的信任。