药流 2 周后仍有残留，清宫还是不清宫？

米非司酮与米索前列醇配伍应用于终止 49 天以内的早期宫内妊娠完全流产率达 90% 以上。但药流结果仍然有近 10% 的患者存在不全流产的风险。

胚胎组织残留于宫腔内，可能引起长时间阴道流血、贫血、感染、宫腔粘连等并发症，对患者身心健康造成较大影响。

药流后，你们医院如何决定是否需要清宫？

如何诊断药流后的不全流产？

通常尿液 HCG 或血 β-HCG 持续性阳性，B 超检查宫腔内无完整的孕囊结构，代之以强回声或混合性回声，周边伴或不伴血流信号，则可以确诊。不过，也有少数患者可表现为尿 β-HCG 阴性。

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「药流后有残留就要清宫」吗？

很多人都认为妇产科医生对于不全流产更倾向于清宫术。

《2014 ACOG 临床指南》早孕期流产的药物管理中指导意见：药流后需要手术清宫的发生率主要取决于使用的药流方案（用药剂量、用药次数和给药途径），妊娠天数和很多其他因素。

《2018 ACOG 妊娠早期流产临床实践指南》也总结到：对于早期流产后发现子宫内膜增厚但并无临床症状的妇女无需干预。只要妇产科医生确信宫内妊娠组织已排空，刮宫术和吸刮术并不能提供额外益处。

根据指南总结，清宫术治疗药物流产不全，并非必需。

对于宫内残留物较小及阴道出血不多的不全流产妇女采用药物保守治疗更易于被接受，同样可以有效促进组织物排出，而出血时间相对较短、月经干净后子宫内膜恢复情况较好，也可取得与手术清宫相当的治疗效果，且药物保守治疗创伤小、并发症发生相对较少。

但如果出现持续少量出血 2 周以上未停止、血 HCG 的测定值下降缓慢，阴道流血淋漓不尽或量多、时间 ≥ 14 天、行 B 超检查提示宫内残留物较多（多认为>2.5 cm）者应接受清宫术治疗。

在目前的临床工作中，随着生殖医学的发展及对子宫内膜保护观念的重视，多数妇产科医生对于清宫术的选择并没有过多地倾向性。同时，操作过程中，尽可能做到手法轻柔，避免破坏过多正常内膜。

还有哪些治疗方案可以选择？

1. 期待疗法

阴道出血不多，B 超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小（直径 ＜2.5 cm），可期待下次月经来潮排出宫腔残留物。

2. 药物治疗

• 妊娠残留时间较短（流产后阴道出血时间 <15d）；
• 宫腔内残留组织直径较小（直径 <2.5 cm，部分研究认为 <2.0 cm）；
• 血 β-hCG 水平较低（多数研究认为 <400mU/L 或 200mU/L）可考虑药物治疗。

3. 宫腔镜手术

• 药物保守治疗时间长、效果差，组织机化，或残留组织血流丰富；
• 清宫术后仍有组织残留，并机化；
• 宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留，清宫术很难完全清除干净，术后仍有残留或大量出血的可能。宫腔镜可以精准、有效地去除宫腔内残留组织，避免损伤正常子宫内膜。

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什么情况下需要清宫术？

药流后出血时间 ≥ 14 天者且经 B 超检查证实宫腔内有组织物残留者或宫内有强光回声团或不规则回声团者建议选择清宫手术。这可减少药物流产并发症，有助于患者的迅速恢复。

米非司酮与米索前列醇配伍可使宫颈松软、组织与子宫较易剥离，药流后及时行清宫术可大大降低手术难度，减少人流并发症的发生几率。对年龄大，多胎多产或有剖宫产史的妇女药流后如果发现异常出血情况的不可等待应及时处理。

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写在最后

宫腔内胚胎组织残留是药物流产的常见并发症，部分患者可经保守治疗将宫内残留组织排出，避免清宫术对子宫的二次伤害，毕竟清宫术是侵袭性操作，存在子宫穿孔、微生物上行感染、宫腔粘连等风险。

但若不能适时清除残留物，可导致宫腔感染、长时间阴道出血，甚至诱发继发性不孕。且宫内残留组织若长时间不能自行排出，可形成机化，加大清宫术操作难度，给患者造成较大的痛苦。因此，合理把握药物流产不全后清宫术时机尤为重要。

本文经由 日照市人民医院生殖医学科副主任医师 刘辉 审核

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