边缘型人格障碍能自愈吗？

大家可能听说过关于边缘性人格障碍症（以下简称 BPD）这样的一种说法：「BPD 的症状会随着病人年龄的增长而减弱」，进而衍生出本题的迷思（myth），也就是「BPD 可以自愈（或者说自行康复）」。

注：这里的 「自愈」 指的是在没有临床干预，病患自己也没有刻意做出改变（比如自学技能），而 BPD 出现自行康复的情况。

总的来说：前者是大部分准确的，后者则没有事实依据。BPD 的部分症状（比如冲动性行为）会随着年龄的增长而减弱，但整体依然是显著的，病患的社会功能依旧严重受损，有的症状甚至会随着年龄增长而加重（比如空虚感）。没有临床干预的话，BPD 自身不会 「自愈」，与 BPD 共病的其他精神疾病也不会 「自愈」。

接下来我把这个问题拆解成四个小问题，我会引用研究数据来依次回答，想直接看结果的可以跳去最后一个小问题：

1. BPD 的患病率是否随着年龄的增长而降低？
2. BPD 的症状是否随着年龄的增长而减弱？
3. 和年轻人相比，BPD 的症状在年纪大的人群中有什么不同？
4. BPD 是否会自愈（自然康复）？

问题一：BPD 的患病率是否随着年龄的增长而降低？

众所周知，BPD 一般发病于青春期和成年早期（也就是十几岁到二十几岁那个年龄段），有少数 BPD 病人的自伤行为在童年期就已经出现^[1][2]。BPD 在青春期的患病率大概在 1~3%^[1]，而 BPD 在成年期的患病率大概在 1~2%^[3]，所以两者几乎持平。

但是这里问题就来了：成年期是一个非常宽泛的年龄段，BPD 的患病率是否在年纪大的人群中比较低呢？

Oltmanns et al.(2014)^[4]从社区里招募了 1630 位在 55~64 岁之间的个人，然后对他们进行了全面的人格障碍症的诊断。关于不同人格障碍症的患病率，结果是这样的：

也就是说，在 55~64 岁的人群中，BPD 的患病率是 0.4%，如果我们把 BPD 的诊断标准放松一点的话（少满足一个诊断标准也算），那么 BPD 的患病率是 0.6%。

总结：中老年人群中的 BPD 患病率比较低。也有更多的数据证明，BPD 患病率的确随着年龄的增长而下降^[5]。

但是为什么 BPD 的患病率在年纪大的人群中更低呢？这个很难说，其中一个理论是部分 BPD 病人过早死亡（比如因为自杀、自伤行为、毒品使用等）^[1]，数据显示 BPD 病人成功自杀比率大约在 8~10%^[2]。还有一个理论是，因为随着年龄增长 BPD 的外显行为症状减轻（比如冲动性），而大家都知道 BPD 的诊断标准是偏向于外显行为症状的，如此患病率会下降^[6]。

问题二：BPD 的症状是否随着年龄的增长而减弱？

想回答这个问题其实不难，纵向研究（longitudinal study）可以提供很准确的数据。在这样的研究中，研究人员需要找到一群被诊断为 BPD 的病患，跟踪他们一段时间（比如十年），随访期间每隔一段时间对这些病人做诊断，并对他们的病症严重程度进行测量，之后对前后的数据进行比较分析，便可以得出结论。

但是在回顾这些研究结果之前，我们需要明确一点：这些 BPD 病人都是在医院系统里招募的，都接受过一定程度的治疗，但是这些研究对病人接受的是怎样的治疗（药物 vs 心理，长期 vs 短期）并没有控制。研究结果不一定适用于从没有接受过治疗的 BPD 病人，也不代表某一种治疗方式的效果，只是代表广泛的 BPD 病人群体（鉴于大多数 BPD 病人都有接触过医疗系统）。

关于这个问题的数据很多，我们来回顾以下四篇纵向研究的结果：

1. Alvarez~Tomas et al. (2017)^[7]在西班牙对 64 位诊断为 BPD 的门诊病人进行了长达 10 年的跟踪，这些病人都曾经接受过辩证行为疗法 DBT 的临床干预。在十年之间，病症发生了怎样的变化？可以看下面的图表：

结果说明：随着时间的推移，BPD 病人各方面的病症都出现了好转，包括神经质、冲动性、攻击性等，但是 BPD 病人的社会功能和职业功能依然受到显著损伤，其他精神疾病的共病率依然很高。

2. Gunderson et al. (2011)^[8]分析了来自 Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS) 的数据，这也是目前最大的一个针对人格障碍症的纵向研究（包括了布朗大学、哥伦比亚大学、哈佛大学、耶鲁大学附属的诊所和医院）。他们对 175 名 BPD 患者、312 位 C 型人格障碍症患者、95 位抑郁症患者进行了长达 10 年的跟踪研究，结果主要表现在以下两个图表里：

上图表明：随着时间的推移，BPD 患者在各个诊断标准上都出现了显著的改善。

上图表明：与其他人格障碍症和抑郁症相比，BPD 患者的社会功能损伤更为严重，并没有因为时间的推移得到显著改善。

3. Zanarini et al. (2012)^[9]对 290 位 BPD 病人和 72 位患有非 BPD 的人格障碍症病人进行了长达 16 年的跟踪研究，每隔两年进行一次诊断和病症测量，这些病人最初都有在 McLean 医院接受住院治疗。最重要的结果在下面两张图：

上图说明：随着时间的推移，BPD 在过去两年间有 「缓解」 的比率不断上升（见蓝色柱），BPD 在过去两年间实现 「康复」 的比率也在上升，但是相对比较低（见绿色柱）。相反，其他人格障碍症在过去两年间 「缓解 「的比率从一开始就很高（红色柱），而且其他人格障碍症在过去两年间实现」 康复 「的比率也相对更高（黄色柱）。总的来说，BPD 症状的确随着时间的推移在减弱，但不如其他人格障碍症理想。

上图说明：BPD 患者实现长期 「缓解 「的比率相对较低，而且 BPD 复发的比率比其他人格障碍症要高得多（蓝色柱对比红色柱，"recurrence after 2~year remission"）。

4. Paris & Zweig~Frank (2001)^[10]通过追溯性的诊断 (retrospective diagnosis) 识别出 64 位 BPD 病人，在病人入院 15 年后和 27 年后分别进行了诊断和症状的测量。有这样一些结果：

• 10.3% 的 BPD 病人在 27 年中自杀身亡
• 18.2% 的 BPD 病人在 27 年中过世
• 只有 7.8% 的病人在 27 年后仍然满足 BPD 的诊断标准
• 随着时间的推移，BPD 症状逐渐改善，但是社会功能损伤没有显著变化

总结：以上的四个纵向研究证明，随着年龄的增长，BPD 的症状的确出现了减弱，但是 BPD 病人在社会功能上的损伤并没有出现显著改善，或者说滞后于其他精神疾病。

问题三：和年轻人相比，BPD 的症状在年纪大的人群中有什么不同？

既然 BPD 的患病率在年纪大的人群中更低，BPD 的症状在年纪大的人群中更轻，那么 BPD 的症状在年纪大的人群中，与年轻人相比，有什么不同之处呢？

要回答这个问题，必须要提到以下这篇研究：

Morgan et al. (2013)^[6]对超过 3000 位精神科门诊部的病人进行了全面的诊断，识别出 46 位中老年的 BPD 病人（45~68 岁）和 97 位青年的 BPD 病人（18~25 岁），然后对两个人群的症状进行了测量和比较。最主要的结果在以下两张图表：

以上数据说明：

• 青年 BPD 病人更容易展现以下症状：冲动性、自杀 / 自伤行为、情绪不稳定
• 中老年 BPD 病人更容易展现以下症状：长期的空虚感（自我认同失调的症状）
• 青年 BPD 病人还有更多的毒品上瘾问题
• 中老年 BPD 病人有更多的住院史，社会功能更差

总结：与其说中老年人群的 BPD 症状 「更轻」，不如说随着年龄的增长，BPD 病症的表现方式会出现不同，不代表就变弱了。

问题四：BPD 是否会自愈（自然康复）？

居于以上的数据，我们可以得出以下几个结论：

1. BPD 的患病率随着年龄增加而下降，但是下降有多种原因，一种是 BPD 的外显症状随着年龄减轻，更不容易满足现有的 BPD 诊断标准，还有一种是一部分 BPD 病人过早死亡，从而 「促使」 BPD 的患病率下降。
2. BPD 的症状随着年龄增加而减轻，但是这些研究数据大多来自于已经身处于医疗系统内的病人，他们中的大部分都有接受过一些治疗，BPD 症状的减轻可能和时间推移有关，也可能是来自于治疗的效果。
3. BPD 对病人社会功能的损伤并不会随着年龄增加而发生显著变化，或者说和其他人格障碍症 / 抑郁症相比，BPD 对社会功能的损伤更为持久。
4. BPD 在中老年群体中是以一种不同的形式来展现（更多的空虚感，更少的冲动性），并不代表 BPD 症状不显著。相反，BPD 对中老年群体的社会功能损伤会更严重。
5. 如果不采取临床干预，BPD 一般不会」 自愈」，与 BPD 共病的其他精神疾病（比如抑郁症等）也不会 「自愈」^[1][2]。

参考文献：

A Life Span Perspective on Borderline Personality Disorder https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31161404/

The Lifetime Course of Borderline Personality Disorder https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26175388/

The frequency of personality disorders in psychiatric patients https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18638643/

Prevalence of Personality Disorders at Midlife in a Community Sample: Disorders and Symptoms Reflected in Interview, Self, and Informant Reports https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24954973/

Personality Traits and Personality Disorders in Late Middle and Old Age: Do They Remain Stable? A Literature Review https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/07317115.2014.885917

^abDifferences between older and younger adults with borderline personality disorder on clinical presentation and impairment https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23866737/

^Long~Term Course of Borderline Personality Disorder: A Prospective 10~Year Follow~Up Study https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27749187/

^Ten~year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders study https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21464343/

^Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 16~year prospective follow~up study https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22737693/

^A 27~year follow~up of patients with borderline personality disorder https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11704940/