肝肾综合征

肝肾综合征是什么病？

肝肾综合征（hepato-renal syndrome，HRS）是发生在重症肝病或急性肝病如肝硬化合并腹水、急性肝衰竭和酒精性肝炎、转移性肝肿瘤患者中以肾功能损伤为主要表现的一种严重并发症。

虽然肝肾综合征可见于大多数类型的重度肝病，但原发性胆汁性胆管炎患者相对较少发生肝肾综合征。

肝肾综合征常见吗？

发病率尚未明确，35%～40% 终末期肝病合并腹水的患者最终可能发生 HRS。

肝肾综合征有哪些常见的表现？

对于已确诊或临床上明显的急性或慢性肝病患者，可有如下表现：

• 血清肌酐水平进行性升高；
• 尿沉渣检查通常正常；
• 无蛋白尿或极轻微蛋白尿（低于 500 mg/d）；
• 极低的钠排泄率（即尿钠浓度低于 10 mEq/L）；
• 少尿；

但并非所有肝肾综合征患者均存在少尿（特别是在病程早期）、血清肌酐水平进行性升高和尿沉渣检查结果良性。

肝肾综合征可分为哪几种类型？

根据患者肾功能下降的速度不同，可将肝肾综合征分为以下两大类：

• 1 型肝肾综合征：1 型肝肾综合征是较严重的类型；其定义为，在不足 2 周期间血清肌酐水平至少增加至 2 倍(反映肌酐清除率减少 50%)，达到大于 2.5 mg/dL(221 μmol/L)。诊断时，部分 1 型肝肾综合征患者的尿排出量少于 400～500 mL/d。
• 2 型肝肾综合征：2 型肝肾综合征的肾功能损害严重程度不及 1 型。2 型肝肾综合征患者的主要临床特征是利尿剂抵抗型腹水。

哪些因素可以促发肝肾综合征的发生？

肾衰竭通常隐匿性发作，但也可由急性损伤诱发，如细菌感染或胃肠道出血。

例如，自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP) 可触发进行性肝肾综合征，不过这种情况更有可能发生于已有一定程度肾功能不全的患者。

对于细菌感染所致的 1 型肝肾综合征，单独应用抗生素治疗通常并不能改善肾功能。

肝肾综合征的诊断与哪些病史关系密切？

之前有过肝炎、肝硬化、心功能不全的病史，当前或近期有过口服肾毒性药物的病史，近期查血肌酐升高

肝肾综合征时的确诊需要做哪些检查？

肝肾综合征是排除性诊断，在做出肝肾综合征的诊断之前，应先排除肝病患者中急性或亚急性肾损伤的其他潜在病因。

• 肝功能：如有转氨酶升高、胆红素升高，提示有肝功能损害。
• 肾功能：如有血肌酐升高，提示有肾功能损害，可以协助诊断疾病。
• 腹部超声：明确有无肝硬化、腹水，评估肝病病情；排除肾实质疾病及梗阻性肾病，可以协助诊断疾病。
• 尿常规：尿红细胞 < 50 个细胞/高倍镜视野（未留置导尿管时）且蛋白排泄量小于 500 mg/d，可以协助诊断疾病
• 血常规：如有白细胞、中性粒细胞升高，提示有感染存在。

肝肾综合征容易与哪些疾病混淆？

• 肾小球肾炎：和肝肾综合征一样，表现为肝肾功能损害。对于肝硬化患者来说，经过一个疗程的氨基糖苷类药物治疗、给予放射造影剂、脓毒症发作或伴血压降低的出血之后，肝硬化患者可能出现急性肾小管坏死，进展快，可根据急性病程和肌酐快速升高加以鉴别。另外，尿沉渣镜检可有相应表现（含有红细胞、红细胞管型）。
• 肾前性疾病：对于肝硬化患者，恶心、呕吐等胃肠道液体丢失、出血或者应用利尿剂或非甾体类抗炎药进行治疗后，可诱发肾前性疾病，表现为肾功能异常。在鉴别方面，应停止应用可能的肾毒性药物并尝试补液后，肾功能仍没有改善，此时不考虑肾前性疾病。

肝肾综合征一般去看哪个科？

到有资质和相应药物的医院肾脏内科、肝病科或消化内科进行治疗，如病情严重，需入重症监护病房。

肝肾综合征怎么治疗？

• 内科治疗：
  • 血管收缩剂联合白蛋白：血管收缩剂包括去甲肾上腺素和特利加压素，其中去甲肾上腺素需在医生密切监护下使用。血管收缩剂可减缓血管扩张，白蛋白可以增加有效血容量，二者联合使用可改善肝肾综合征患者的肾功能。一般应用 2 周的时间。
  • 血液净化治疗：对血管收缩剂联合白蛋白治疗无应答、容量负荷过重、代谢性酸中毒或难以纠正的高钾血症患者可进行连续肾脏替代疗法（CRRT）。透析生存率一般受限于肝衰竭严重程度和同时发生的呼吸衰竭。
  • 介入治疗：经颈静脉肝内门体支架分流治疗（TIPS）是用于治疗门静脉高压症伴上消化道出血或顽固性腹水的重要手段，目前已有成功用于部分 1 型 HRS 患者的报道。但证据有限，有效性也不确定，对于内科治疗无应答的患者可以尝试进行 TIPS 治疗。
• 外科治疗：
  • 在极少数患者中，使用了腹腔静脉分流术。腹腔静脉分流术是指把腹腔积液从腹膜引流入颈内静脉，即把腹水回输入血管腔。这种方式已被用于肝肾综合征所致难治性腹水和肾衰竭的患者。该手术的主要问题是并发症发生率相对较高，这些并发症包括弥散性血管内凝血(由腹水中的内毒素或其他促凝物质进入血流所致)、可导致菌血症的分流术后感染、容量扩张和门静脉压力同时上升所致的静脉曲张出血，以及小肠梗阻。腹腔静脉分流术仅用于以下患者：
    • 特殊类型的腹水，如乳糜性腹水。
    • 存在难治性腹水的肝移植后患者。
    • 患者存在肝硬化和利尿剂难治性腹水、不适合进行移植或TIPS，且太过肥胖或有太多腹部手术瘢痕而不能保证安全、成功穿刺。
  • 肝移植：在内科药物和血液净化治疗后，如肝功能衰竭仍无好转迹象，需及早进行肝移植。在移植供体的选择上，对于 HRS 患者，活体捐献者肝移植（living-donorlivertransplant，LDLT）可能是较好的选择。

肝肾综合征会引起死亡吗？

肝肾综合征是慢性肝病和晚期肝功能衰竭患者的严重并发症，更是造成患者死亡的主要原因。

大多患者会在发生肾功能损害的数周内死亡。其存活与否多取决于患者肝功能的逆转情况。

肝肾综合征患者在生活上需要注意什么？

• 注意休息，避免体力活动。
• 低盐、低脂、优质蛋白、高能量饮食。
• 戒酒。
• 保持健康的生活方式，不要吸烟；
• 当精神压力大、情绪紧张时，学会自我调节。

肝肾综合征可以预防吗？如何预防？

临床上预防终末期肝病患者发生 HRS 有着重要意义。

有研究表明，自发性腹膜炎患者输注白蛋白，上消化道出血患者预防性应用抗生素，肝硬化腹水患者大量放腹水输注白蛋白可以预防 1 型 HRS 的发生。

• 细菌感染的预防和早期控制：细菌感染是肝硬化患者发生 HRS 的常见原因，早期控制和预防细菌感染有助于抑制炎症因子释放，稳定血流动力学，从而预防 HRS。推荐有可疑细菌感染时使用广谱抗菌素，直到培养结果阴性；并给予白蛋白 1 g/kg 体重至少连续 2 天，可改善灌注并且能够吸附大多数细菌代谢产物或炎症因子。
• 纠正贫血，预防各部位出血：贫血可导致肾脏微循环缺血缺氧，同时激活交感神经系统而导致肝硬化高动力循环加剧，可能是 HRS 的诱发因素。因此预防出血导致的贫血是预防 HRS 发生的关键。
• 避免肾毒性药物的应用：对于存在肝硬化和重症肝病的患者要慎重使用氨基糖苷类、非甾体抗炎药和造影剂等肾毒性药物。
• 维持血容量和水电解质平衡：终末期肝病患者外周血管阻力降低，有效血容量普遍降低，即使卧位血压尚在正常范围，仍需警惕可能存在潜在的休克及电解质紊乱而诱发 HRS。