疼痛评估

疼痛是什么？

疼痛是指有组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快的感觉和情感体验，这是一种主观感受，患者表达疼痛的形式和感受的程度因人而异，差别很大，临床诊治过程中不易量化及分析比较。

疼痛评估的目的是什么？

疼痛评估是指使用多种方式发现疼痛、定位疼痛位置、量化疼痛程度、分析疼痛性质，为疼痛的临床治疗提供必要的指导，为评估疼痛治疗效果及确定后续方案提供依据。

疼痛评估有哪几种方法？

疼痛评估方法有许多，主要分为两类：

一、定量评估方法：即通过图表形式让患者量化出自身疼痛感受的强度，常用的包括：

• 根据主诉疼痛程度分级法（VRS）：该方法简单常用，适用于所有人群，也是世界卫生组织认可的疼痛分级，主要包括 4 级.
• 0 级（无疼痛），
• 1 级轻度疼痛（有疼痛感、不严重、可忍受、睡眠不受影响），
• 2 级中度疼痛（疼痛明显、不能忍受、睡眠受干扰、要求使用镇痛药），
• 3 级重度疼痛（疼痛剧烈、不能忍受、睡眠严重受感染、需要使用镇痛药）；
• 数字分级法（NRS）：该方法亦简单常用，适用于所有人群，用 0～10 数字代表不同程度的疼痛。0 为无痛，10 为最剧烈的疼痛，患者根据自我感受确定最能代表自我疼痛程度的数字。其中 1～3 为轻度疼痛，4～6 为中度疼痛，7～10 为重度疼痛；
• 视觉模拟法（VAS）：该方法用一条长 10 cm 的标尺，一端表示「无痛」，另一端表示「最剧烈的疼痛」，患者根据自我感受的疼痛强度标定相应的位置；
• 面部表情评估法：患者根据疼痛程度的脸谱进行评估，可结合数字分级法同时进行（如下图）。图片来源 UpToDate
• 行为评分法：根据疼痛对日常行为的影响来评估程度，相对于纯主观描述痛感，更能反应疼痛对日常生活的影响。主要内容包括：
• 1 级（无疼痛）；
• 2 级（有痛，但易被忽视）；
• 3 级（有痛，无法忽视，但不影响日常生活）；
• 4 级（有痛，无法忽视，干扰注意力），
• 5 级（有痛，无法忽视，所有日常生活均受影响，但能完成基本生理需求如进食等），
• 6 级（存在剧烈疼痛，无法忽视，需要休息或卧床休息）
• Prince-Henry 手术疼痛评分法：适用于胸腹部术后疼痛患者，主要内容包括：
• 0 分（咳嗽时无疼痛），
• 1 分（咳嗽时才有疼痛发生），
• 2 分（深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛），
• 3 分（静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受），
• 4 分（静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受）。
• 疼痛日记评分法：由患者、家属及护理人员记录每天各时间段与疼痛有关的活动，如坐位、行走、卧位等，同时注明某时间段内某种活动方式，疼痛强度（使用 0～10 数字量级表示），使用的药物名称和剂量等，适用于长期慢性疼痛如癌性疼痛、带状疱疹后遗神经痛患者，同时便于发现患者的行为与疼痛的关系，药物与疼痛的关系，有利于指导治疗方案。
• 其他疼痛评估方法：如综合了疼痛生理感受与精神心理因素的疼痛问卷表；可评估疼痛部位的 45 区体表面积评分法等。

二、心理评估方法：即评估疼痛对焦虑、抑郁、睡眠等精神心理状态的影响，包括明尼苏达州多形式个性调查表（MMPI）、焦虑自评量表、抑郁自评量表、阿森斯失眠量表等。

疼痛评估需要做一些超声、X 光检查或抽血检查吗？

通常不需要。

疼痛有什么主要类型？

疼痛按不同方式可分为多种类型。

• 按发病时间分类，可分为：
• 急性疼痛：持续时间在 1 个月内的疼痛，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；常有较明显的组织损伤。
• 慢性疼痛：持续时间超过 3 个月，可在原发疾病或组织损伤愈合后仍持续存在，也可间断发作，时好时坏；常不伴有明显的损伤，但因慢性疼痛而影响睡眠、食欲、精神状态，多伴有焦虑、抑郁和精神改变。
• 按部位分类，可分为：
• 浅表痛：指伤害性刺激所致皮肤黏膜疼痛，定位明确、局限，多为针刺样刀割样锐痛；
• 深部痛：指韧带、肌腱、关节、筋膜、内脏、胸腹膜、脑膜等部位产生的疼痛，多为定位不精确的钝痛，疼痛可放散到其他部位，或有感觉过敏的区域。
• 按病理生理学分类，可分为：
• 伤害感受性疼痛：主要是指各种病因导致人体的伤害感受器受损，从而引起疼痛，疼痛与组织损害有关，包括躯体痛和内脏痛，前者常表现为钝痛、锐痛或压迫性疼痛，如手术后疼痛，骨骼关节、肌肉、软组织等急慢性损伤等；后者常表现为疼痛部位较广泛的弥漫性疼痛或绞痛，如胃肠绞痛、放射性疼痛等；
• 神经病理性疼痛：主要指无明显的组织损害，但由于外周神经或中枢神经受损，自行产生异常的神经冲动而产生痛觉，如三叉神经痛、带状疱疹及其后遗神经痛、糖尿病性周围神经病变、幻肢痛等；
• 疼痛还可根据性质不同分为：酸痛、胀痛、牵扯性疼痛、放射样痛、游走样痛、隐痛、绞痛、刺痛、烧灼样痛、电击样痛等；或是根据病因不同分为炎症性疼痛、癌性疼痛等等。

疼痛评估什么情况需要进行？

每位有疼痛感受到的患者均可进行疼痛评估。

根据病情不同选择不同的疼痛评估方法，病因明确的急性疼痛可能仅需根据主诉疼痛程度分级法简单评估，胸腹部术后患者可能仅需 Prince-Henry 手术疼痛评分法评估，但病因不明的疼痛、长期慢性疼痛、无法准备描述的老人等则可能需多种评估方法详细评估。

疼痛评估哪些情况下不需要或不合适进行？

无禁忌证，可适用于所有人群。

疼痛评估前要做什么准备吗？

疼痛评估前患者无需特殊准备，医生需准备所需的评估量表或图片。

疼痛评估时有什么注意事项吗？

疼痛评估以患者自我评估为主，因此患者需如实根据自我情况进行评估，尽量不要夸大或回避不适；疼痛评估时尽量定时进行反复评估，以减少药物作用等影响。若服用了止痛药物，应向医生说明具体药物名称、剂量及服用时间。

疼痛评估会不会对身体造成伤害？

不会。

不同程度的疼痛怎么处理？

疼痛处理具有个体差异，需要根据患者的病因、对药物的反应等进行不断调整，通常的原则为根据疼痛程度的不同选择不同方案（WHO 镇痛阶梯法），同时要常规对疼痛进行反复评估，在镇痛治疗方案更改后（口服给药后 1 小时，静注 / 肌注给药后 30 分钟）、出现新的疼痛等特殊情况时也应进行评估。

• 轻度疼痛（1～3 分）：可选择非阿片类止痛药，必要时联合辅助药物；
  最常用的为对乙酰氨基酚（扑热息痛）、非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等，可能的不良反应有消化道溃疡、血小板功能异常、肝肾功异常、过敏等，不良反应的发生率及严重性与药物剂量频率直接有关。
  其他包括抗抑郁药（度洛西汀等）、抗癫痫药物（普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平等）等；
  辅助用药包括局部镇痛药物（如局部使用利多卡因、局部用非甾体抗炎药）、肌肉松弛剂、苯二氮卓类药物等，主要是针对止痛药的副作用或加强镇痛作用。
• 中度疼痛（4～6分）：弱阿片类止痛药 ± 非阿片类药物，必要时联合辅助药物。弱阿片类止痛药包括可待因、曲马多、丁丙诺非等。
• 重度疼痛（7～10分）：强阿片类止痛药 ± 弱阿片类药物，必要时联合辅助药物。强阿片类药物包括吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等。

所有阿片类药物都可能出现呼吸抑制、尿潴留、便秘、嗜睡、恶心呕吐、精神症状等不良反应，同时都可能出现药物成瘾性。因此使用该类药物需要定期评估不良反应。

疼痛时可以在家止痛吗？

对于病因明确的轻度疼痛，在确保安全的前提下，可以在家以非药物的方式或口服非甾体抗炎药物等止痛。

除了药物，还有什么方式缓解轻度疼痛？

• 除了药物，安静、舒适的周围环境，平和的心境、安静休息有助于缓解疼痛；
• 对于体表局部的疼痛，比如挫伤、扭伤、瘀伤，可以选择间歇性冰敷；
• 对于骨骼肌肉疾病等相关的慢性疼痛，如颈椎病等，规范恰当一些物理治疗，如按摩手法、光疗法、磁疗等在某些疾病也有止痛作用。