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你好久等了。
回顾了您前两次的咨询，当时考虑肺部肿瘤肺内转移，您补充到通过检查目前其他部位没有远处转移，那么根据基因检测结果没有相关的目前常见的突变靶点。pdL1表达率也比较高，那么按照野生型的方案使用化疗加上免疫治疗是没有问题的。

从治疗效果看，前两次复查的ct病灶是有逐渐缩小的趋势，但是最近复查病灶是有逐渐进展的表现，目前总体考虑可能是存在耐药或进展的可能，至于免疫相关的假进展，这个要结合患者的具体的临床表现，比如肿瘤指标是不是稳定，临床症状是不是改善？如果符合的话，那么要考虑假进展的可能

还有一个是最近做了放疗这些转移灶的变大到底是肿瘤进展还是放疗引起来的一过性的炎性水肿增大，这个就要看他放疗的视野是原发灶还是连转移灶都一起放疗 。
如果只是放疗的原发灶没有放疗转移灶，那么基本上是考虑进展，如果连转移灶都放疗了，那是有可能放疗引起来的一个炎性水肿表现。

所以如果总体考虑是进展的话，那么后续的方案可能可以考虑更换一下。 但是由于它是分化比较差的肺癌，目前身体状况也比较差，可能只能使用单个药化疗，可以考虑把培美曲塞换成多西他赛，把阿替利珠单抗换成另外一种免疫药物，比如帕博利珠单抗。 或者 不使用免疫药物，使用抗血管生成的药物，比如贝伐珠单抗。

还有另外一种方案就是它检测出来有RAS G12C，可以考虑抑制剂（如Sotorasib），但是这些药物目前都是不能医保的，需要自费。

至于你提到的一些心衰的情况，可能与长期营养不足、放射性损伤、液体负荷过重（大量输液）及停用心血管药物（阿托伐他汀、阿司匹林）有关。 这个需要综合判断，需要线下医生请心内科评估协助诊治。

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是否有其他的国产平替药？
挺多的，比如替雷丽珠单抗，信迪利单抗

抗血管生成药是否有进医保的？贝伐在我们这里，必须联合铂类才能医保报销，否则得自费。
是的，贝伐单抗的医保政策限定的很死，必须要和铂类联合才好医保，但是他目前的身体条件估计不允许联合用药

如果是心梗，还能治好吗？是否致命？
如果是心梗，那么目前确实病情还是挺严重的，这个可能是综合因素，本身肿瘤就是一个高凝状态，很容易发生血栓事件。 心梗的致命风险确实很高，但对于他目前的病情，可能只能对症保守治疗。


5、目前他的身体状态，还能继续抗肿瘤治疗吗？
如果确实考虑心梗，目前抗肿瘤的药物只能暂停，无论是化疗还是免疫药物，都应该暂停。以控制心衰改善心梗症状为主。后续是否进一步治疗以线下评估为主。

稍等

1.我爸用培美＋T药＋卡铂，没啥用，医生说我们肿瘤负荷很大很大。化疗药能换成哪些？
腺癌比较经典的还是化疗药还是培美曲塞，目前效果不是特别好，那么可以换成其他的，比如昨天提到的多西他赛，白蛋白结合型紫杉醇。

2、免疫药有换的必要吗？因为我们刚刚用到T药赠药，能继续用是最好了
虽然目前有进展的趋势，但如果免疫突然停药 有可能导致病情进展的更快，如果没有什么禁忌症，一般也建议继续使用免疫药物，目前既然用到了赠药，可以继续用原来的药物观察看一下

3、像我爸这种高表达的肺腺癌，用了7次都没有明显缩小，有没有可能是肿瘤没有活性了，或者活性不足，只是大小没有改变而已呀？

主要是它的病理类型是低分化的，这种治疗效果一般对常规的用药确实不是很敏感。一般并不说明没有活性或者活性低，目前那些转移灶进展很快，更说明 侵袭性还是比较严重的。
如果常规的用药不好，他有那个g12c的Kras突变可以考虑使用国产的氟泽雷赛，不过目前还是自费。

祝早日康复。