明明白白的语音震颤

本文的受众是具有死磕精神的儿科医生。本文的目标是看完后，你就是小专家。

导读：

语音震颤很让人恼火，一会肺实变时、肺泡内气体少时语颤增强；一会又是肺内巨大空腔时（那气体不多吗？）语颤增强，让人很困惑，到底怎分析，如果你也有困惑，那就看下文吧。

物理知识对于医学还是很重要的，当我苦苦分析语音震颤的时候，十分想念初中物理老师！

一旦通畅，感觉好爽！

定义和基础

下面进入正题！

◆语音震颤（vocal fremitus）是检查胸内疾病的重要的触诊方法。其根据感觉到震颤的强弱，判断胸内疾病。

◆病人发出声音，音波起源于喉部，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的振动，医生可以用手触知，称为语音震颤，因为是触及的，也叫触觉震颤（tactile fremitus）。

解释：上面这句话，一个字都减不了，大家仔细看啊！

●首先，点出声音是由于喉部发出的，这里是声源啊，记住。

●其次，整个通路是从喉 — 气管 — 支气管 — 肺泡，通路不能有问题，否则声音传不过来，这里的没有问题是不能完全堵塞，如果完全阻塞了，阻塞物会把声音衰减的很厉害（可以想成都吸收啦，呵呵，隔着墙说话和不隔着墙，效果不一样，这样大家就能明白了吧），声音没法下传啦，并且在这个地方可能就会引起共振啦，离胸壁还远着呢，你感觉不到。

●再次，作用点是胸壁，触知的是声波在胸壁上引起的共鸣导致的振动，这里共鸣和振动一个都不能少。注意啊，你感知到的不是空气的振动，是胸壁的振动，想象为声波打到胸壁上，引起的振动，必须要打到胸壁上，打不到胸壁上，那你就感知的少或者没有啦。

●最后，点明了这时触诊，和听诊、叩诊相区别。

以下非常重要！

总之，可以理解为，声源产生声波，然后一定要一路畅通的向下传导（不能阻塞，不能被吸收），然后打到胸壁上，引起胸壁的共振，让我们感觉到震颤。这句话是整个问题的基础，大家先记住，下面讲解其临床意义的时候会用的上。

检查方法

●小儿在啼哭的时候查，大人发 「yi」 的长音。

●手法见下图，两种手法都行：

●顺序见下图：

影响语颤的因素

◆语音震颤的强弱与距音源的远近、发音的强弱与语调高低、气管及支气管是否通畅，肺泡含气量多少，胸膜壁层及脏层是否相贴近、胸壁的厚薄等有密切关系。

解释：这句话，从声音的产生、性质、传播属性，点出影响语颤的强弱因素，具体为：

●靠近音源的，语颤强，例如前胸右上部较左上部略强，前胸上部较下部略强，后胸肩胛间区的语颤较强；

解释：这个基本不用解释啦，声音传播过程是会衰减的，靠的越近，衰减的越少，离得越远，衰竭的越多。这里还要注意一点，离声源近的，也要通过整个声音传导通路，然后引起胸壁的共振。

1. 前胸，相比于左肺，右肺尖较靠近气管（就长成这样，就记忆为左侧有心脏挡着左肺呢），所以右上部较左上部略强。

2. 前胸，上部较下部略强，这是必须的，因为上部离喉部近啊。

3.后胸，肩胛间区的语颤较强，因该区接近气管，有的同学要问啦，为什么后胸上面不比下部语颤强呢？因为这个部位骨骼、肌肉多。

以上的差异属于生理性差异，无临床意义哦。

●音量响、音调低、语颤强，所以，男人的语颤强于女人，成人强于儿童；

解释：

1. 音量，就是响度（loudness），是人主观上感觉声音的大小，由振幅和人离声源的距离决定，振幅越大响度越大，人和声源的距离越小，响度越大。

2. 音调（pitch），就是声音的高低（高音、低音），由频率决定，频率越高音调越高。

3. 语颤就是振动，音量响的，振幅大，所以振动也大。高音传播主要依靠空气本身，不大会引起共振，低频率音的传播主要通过固体共振及反射传播，所以振动大。其实大家应该有这种感觉，高音觉得声音很尖，但不会有震感，低音炮一响，感觉地震一样，其实是一个道理。

4. 相比于女人和儿童，男人和成人音量响，音调低，所以语颤强。

●整个气道通畅的，语颤强；气道完全阻塞的，语颤弱。

解释：

1. 气道通畅，声波易于传到肺泡，相当于打到了胸壁上啦，所以导致的语颤强。

2. 气道阻塞的，声波第一被阻塞物吸收，传到不好，第二在阻塞的地方就共振，传不到胸壁就衰减掉啦。这个其实就是上面说的隔着墙说话，声音小的那个例子。

●胸膜壁层及脏层贴近的，胸壁薄的，语颤强，例如瘦人比胖人强。

解释：

1. 这个本质上就是距离声源近的，语颤强。

2.胸膜壁层及脏层如果离得远，例如有胸腔积液或者气胸的话，内部的振动外面感觉不到啦。

●肺泡内气体少的，语颤强。

解释：

1. 肺泡外面就是脏胸膜啦，相当于声波打到胸壁啦。

2. 声波的传导效果：固体 > 液体 > 气体。这时不用考虑衰减啦，已经到达目的地啦，呵呵。

病理性语颤增强

●肺组织实变：如大叶肺炎因肺组织有炎症性浸润而实变，肺泡含气量显著减少，语颤增强。

●肺组织受压：如胸腔积液的液面上方、肺组织受压变致密（不是积液的部位啊），肺胞含气量减少，语颤增强。

●肺空洞：靠近胸壁的大空洞（与支气管相通），例如空洞性肺结核，因声波在空洞内共鸣，且空洞周围组织常有浸润，使语颤增强（相当于安装了一个扩音器，如下图）。

●非阻塞性肺不张其主要的支气管仍然通畅，肺泡部位萎缩，但传导正常，故语音震颤常有增强。

病理性语颤减弱

●支气管阻塞：如阻塞性肺不张，因为声音传导通路阻塞啦。

●肺泡内含气过多：如肺气肿，声音在气体中的传播不良。

●胸腔积液、气胸、泛胸膜增厚：是因为胸膜壁层及脏层离得远，内部的振动，外面感觉不清楚。

●胸壁皮下气肿：离得远，里面振动外面感觉不清楚。

参考文献：

[1].诊断学.第八版.

[2].肺和胸膜的触诊.A+医学百科.