恐怖的产后头痛

在过去的 365 天里，不知道是遇到了什么鬼，一下子遇到过两例产后发生的致死性头痛：第一位是位剖宫产术后第 7 天的产妇，在家里出现头痛，到医院里去问医生，医生也没有说出个所以然。4 天之后，头痛欲裂，并且突然昏迷、抽搐，立即到医院就诊，但结果还是悲剧了；第二位是位才 23 岁的年轻母亲，顺产后回家休息，在第 11 天的时候出现头痛，未予重视。头痛 4 天后痛得 「撕心裂肺」，送到医院后不久就开始全身抽搐。尽管医生很快就诊断为颅内静脉窦血栓形成，予以了抗凝治疗，但最后还是没有挽救过来。

颅内静脉血栓形成，是指脑内的静脉血流回流受阻，导致颅内静脉窦和颅内静脉的血栓形成。病因十分复杂，发病机理也不清楚。分为感染性和非感染性两大类。过去对这类疾病认识不清，诊断和治疗都难以跟上去，预后很差。随着诊疗技术的提高，尤其是随着 MRI、MRA 和 MRV 的广泛使用，正确诊断率不断提高，及时有效的抗感染和抗凝治疗，可以取得较好的效果。有些早期患者完全康复后，可以不遗留任何后遗症。

颅内静脉血栓形成后，几乎 80% 的人都会出现程度不同的头痛，相当一部分人仅仅只有头痛。如果不予重视的话，随着病情的进展，可以出现癫痫、意识改变、一侧肢体活动障碍或者受限等情况。由于血栓形成的位置不同，症状和体征是有不同的。

根据血栓部位的不同，颅内静脉血栓形成分 4 个大的类型，第一类是海绵窦血栓形成。这类血栓形成多是因为眶周、鼻部和面部的化脓性感染或全身感染所致，很多人都有 「危险三角」 的挤压史。这种的原因以感染为主，症状有发热、头痛、恶心呕吐、意识障碍等感染中毒的症状。这类的预后最差，死亡率曾经高达 90%。现在诊疗技术提高后，死亡率也在 50% 左右。危险三角指鼻根部到两侧嘴角之间的连线所形成的一个三角形区域，这个部位的任何粉丝、疥痈都不能挤压，鼻窦炎也应该及时治疗。

第二大类是上矢状窦血栓形成，这个类型的静脉血栓形成中最常见，多见于产后，尤其是产后 1~3 周的产妇，但不仅仅只局限于产后。在妊娠期、口服避孕药的妇女，婴幼儿和老年人，也可以发生，多与感染无关，可能与雌激素的变化有关。本文开头的两例患者，都是在产后 2 周内发生的。这种人除了头痛外，还可以发生癫痫或精神障碍。老年人发生这类病情时，有时仅有轻微的头昏、眼花、头痛、眩晕等症状，极易误诊。

第三大类是侧窦血栓形成，包括横窦和乙状窦血栓形成。侧窦血栓常常是化脓性乳头炎或中耳炎引起，主要表现为颅内高压症状和局部神经症状，都与感染有关。所以，耳朵后面的乳突部位的疥、痈等，也是挤不得的。

第四类是大脑大静脉血栓形成，多为非感染所致，以颅内压高压症状为主，如头痛、呕吐、嗜睡、意识障碍等。病情危重时，出现昏迷、高热等。由于大脑大静脉接受大脑深静脉回流的主干静脉，预后也差。

诊断上应该进行 CT 检查，或者脑血管数字造影（DSA），或者使用 MR 或 MRV，其中 MRV 是目前公认的无创性检查脑静脉血栓的最好方法。如果有条件的话，使用 DSA（脑血管数字造影），可以直接显示血栓的部位，是诊断颅内静脉血栓形成的金标准。但这个方法具有一定的创伤性，且价格昂贵，在临床上受到一定的限制。

临床上一旦确诊，感染性血栓形成的患者，应该给予强有力的抗感染治疗。对于非感染性血栓，应该予以抗凝治疗。其中，皮下注射低分子肝素 5000U，每天两次，有助于阻止血栓扩大，使闭塞的血管部分甚至全部疏通。目前，国内外的专家都认为这个办法安全、有效。肝素治疗 2 周之后，还应该口服抗凝药 3 月。

如果发生了误诊或误治，极易导致死亡，因此，产后出现头痛时，千万别把这种头痛当成感冒。如果有医生建议做核磁共振，千万别认为这是过度治疗。本文开头的两例患者，都是在头痛后 4 天内没有重视，以至于等到头痛欲裂或有其它症状出现时，已错过了最佳的治疗时机，最后年纪轻轻就失去了生命。