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丁香医生审稿专业委员会同行评议通过

长在心脏上的畸胎瘤,医生也是第一次见到

2015-12-14作者:丁香医生

最近收了一个有意思的病人,是一位 45 岁的女患者,来就诊的原因是「间断心慌、胸闷 4 年,再发并加重 3 个月」。

看起来是个普通的风湿性心脏病患者,可是——

一个诡异的笑脸

病人带来了当地医院心脏彩超,「风湿性心脏病:主动脉瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全」,还有胸片「纵膈占位性病变」。

胸片不容易判断出占位是什么,那就做个增强 CT 看看吧。


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天啊!好像看到了一张令人毛骨悚然的笑脸!

这是什么情况?

为了明确诊断,我们又做了心脏彩超和冠脉造影、冠脉 CT。

综合考虑病史及检查结果,对胸腔占位性病变考虑的可能诊断为:

  1. 冠状动脉瘤,可能性较大;

  2. 室壁瘤,无心肌梗死病史,基本排除;

  3. 纵膈畸胎瘤(纵膈?前室间沟?),与心脏关系密切,不像一般的纵膈肿瘤,而心脏上的畸胎瘤很罕见;

  4. 心包囊肿,不完全排除。

切,还是不切,这是个问题

开胸后,发现占位性病变位于左心室心尖部,与心室之间无明显界限,约鹅蛋大小,质地坚硬。

我们开始在切与不切之间稍有犹豫:不切的话左心室活动明显受累,心功能估计难以完全恢复正常;但切除的话风险也很大,病变与左心室关系密切,手术容易损伤左心室心肌,双瓣置换的病人本来就存在左心室破裂的风险。

考虑到患者比较年轻,最终还是决定冒险手术切除心尖部占位病变。

心脏停跳后,切开心尖部病变钙化外膜后,可见大量类似于黄油与巧克力酱(各位,你们的午饭还好吗?)一样的组织混合物,基本判断为「畸胎瘤」。当然,还需要最后的病理报告才能确诊。

将钙化外膜内的全部组织清除干净后,因瘤壁与左心室无明显界限,决定保留,用毛毡条加固的「三明治」方法缝合瘤壁,防止左心室破裂。

稍后顺利进行了联合瓣膜置换。

外科医生在手术台上经常会左右为难,每一种选择都要承担相应的风险。而心脏上的占位性病变,考验的不光是医生的思维判断及手术技巧,也更加考验医生承担风险的意愿及能力。

「心怀鬼胎」

畸胎瘤是一种生殖细胞变异而来的肿瘤,多见于腹腔,偶见于胸腔,成熟的「畸胎瘤」有时可见发育不完全的毛发、软骨及牙齿等组织。但是,心脏上的「畸胎瘤」极为罕见。

由于「畸胎瘤」的名字,常常会带来一些误解造成的故事,比如说:「我是不是怀孕了?还是个畸形?」

而这一个病人,则让人不禁想起了一个成语:心怀鬼胎。

——医生眼里的成语,怎么和语文老师教的不一样啊!


本文作者:程才 华中科技大学附属同济医院 心脏大血管外科 副教授

排版设计:张琲琲

题图:站酷海洛创意

其他图片:作者提供

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