丁香医生审稿专业委员会同行评议通过宝宝生病能接种疫苗吗？（下）
目录
一、早产儿与预防接种
二、除早产儿外其他情况的新生儿与预防接种
三、婴儿黄疸与预防接种
四、食物过敏与预防接种
五、湿疹与预防接种
六、感染性疾病与预防接种
七、婴儿巨细胞病毒感染（CMV）与预防接种
八、儿童贫血与预防接种
九、支气管哮喘与预防接种
十、心脏疾病与预防接种
十一、热性惊厥与预防接种
十二、癫痫与预防接种
十三、脑性瘫痪与预防接种
十四、肛周脓肿与预防接种
十五、使用激素的儿童与预防接种（外用、吸入、口服激素）
十六、输注免疫球蛋白和其他血液制品后的预防接种
十七、自身免疫性疾病（autoimmune disease，AD）与预防接种
十八、IgA 血管炎（原称过敏性紫癜）与预防接种
下篇（本篇）
十九、肾脏疾病与预防接种
二十、使用免疫抑制剂与预防接种
二十一、免疫功能缺陷病患儿的预防接种（包括原发性免疫缺陷病和人类免疫缺陷病毒感染）
二十二、白血病化疗与预防接种
二十三、遗传代谢病与预防接种
二十四、儿童肝病与预防接种
二十五、异体造血干细胞移植与预防接种
二十六、实体器官移植与预防接种
二十七、肿瘤患儿的预防接种
二十八、其他血液系统疾病的预防接种（出血性疾病：血友病、血小板减少等）
二十九、脾功能受损、脾切除儿童的预防接种
正文
上篇和中篇共提到了 19 类常见的被拒绝接种但实际上不影响接种的情况，接下来是最后 11 类少见 / 罕见的特殊情况的疫苗接种建议：
十九、肾脏疾病与预防接种
肾脏疾病患者易受感染，而导致原有病情进展或恶化，比如肺炎链球菌、乙肝及流感病毒等。因此，对肾脏疾病患者进行免疫接种是一个非常关键的预防策略。
接种建议：
1. 可以接种：
- 不使用免疫抑制剂的肾脏疾病患者，在无症状期可接种各类疫苗。
- 使用免疫抑制剂的肾脏疾病患者，在缓解期可接种灭活疫苗。
2. 暂缓接种：
- 不使用免疫抑制剂的肾脏疾病患者，在症状发作期暂缓接种各类疫苗。
二十、免疫抑制剂与预防接种
常用的免疫抑制剂主要有五类:
- 糖皮质激素类，如可的松和强的松；
- 细胞毒类药物，如硫唑嘌呤、氨甲喋呤、环磷酰胺、霉酚酸酯等；
- 真菌产物，如环孢素、他克莫司、西罗莫司等；
- 免疫细胞单克隆抗体，如 CD3 单克隆抗体 (OKT3)、利妥昔单抗等；
- 细胞因子及其受体拮抗剂，如英夫利昔单抗、伊那西普、托珠单抗等。
接种建议：
1. 可以接种：
① 正在接受免疫抑制剂治疗的患者（利妥昔单抗治疗的患者除外），可以接种灭活疫苗，并无须中断免疫抑制剂治疗；但接受利妥昔单抗治疗的患者，应该在末次剂量 6 个月后进行接种。
② 对于孕晚期免疫抑制剂暴露的婴儿，按预防接种程序接种灭活疫苗、MMR 和水痘疫苗。
③ 对于母亲接受免疫抑制剂治疗的母乳喂养婴儿，可接种各类疫苗，无需延迟。
2. 暂缓接种：
减毒活疫苗需暂缓接种。
- 大剂量糖皮质激素【泼尼松 ≥ 20 mg/d 或 > 2 mg (/kg・d)】治疗结束后 1 个月、非生物制剂类的其他免疫抑制剂治疗结束后至少 3 个月可以接种减毒活疫苗。
- 接受生物制剂（上述第 4、5 类），如利妥昔单抗治疗的肾脏病患儿建议停药 6 个月后再接种疫苗。
- 有接种减毒活疫苗计划、又需要长期使用糖皮质激素的患者，尽量在开始治疗前接种疫苗。
二十一、免疫功能缺陷病患儿的预防接种（包括原发性免疫缺陷病和 HIV 感染）
1. 原发性免疫缺陷病 (primary immunodeficiencydisease，PID)
- 是指由遗传因素或先天性免疫系统发育不良导致免疫系统功能障碍的一组综合征。
- 常见的临床表现包括反复、严重感染，特殊病原微生物感染等，或者表现为自身免疫性疾病，严重过敏症状及肿瘤等。
PID 患者接种灭活疫苗基本是安全的，只是免疫保护的强度和持久性可能会降低。
至于 PID 患儿是否可接种活疫苗，需根据不同的 PID 种类决定，在接种疫苗的益处（如可预防严重致死性的感染）和疫苗本身引起的不良反应之间权衡利弊来决定（参考图 1）。
图 1 原发性免疫缺陷病预防接种建议，来源：参考文献 [1]
2. 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染
① 无症状性 HIV 感染和症状性 HIV 感染的疫苗接种禁忌证不同（图 2）：
图 2 人类免疫缺陷病毒感染母亲所生儿童国家免疫规划疫苗建议，来源：参考文献 [1]
② 与有免疫力的儿童相比，HIV 感染的儿童感染水痘和带状疱疹后出现并发症的风险升高，HIV 感染患儿预防接种程序见图 3：
图 3 人类免疫缺陷病毒感染患儿预防接种程序，来源：参考文献 [1]
二十二、白血病化疗与预防接种
接种建议：
- 白血病化疗期间暂缓接种所有疫苗。
- 化疗结束 6 个月后可接种灭活疫苗。
- 化疗结束 12 个月后，经过免疫功能评估，考虑接种减毒活疫苗。
二十三、遗传代谢病与预防接种
对于目前临床相对常见的遗传代谢病患者，根据患病类型采取不同的预防接种策略，见图 4：
图 4 部分遗传代谢病的预防接种建议，图片来源：参考文献 [22]
二十四、儿童肝病与预防接种
接种建议：
1. 可以接种：
- 慢性肝病轻中度肝功能异常、胆红素升高患者可以接种各类疫苗。
- 肝硬化患者可以接种灭活疫苗。
2. 暂缓接种：
- 急性肝功能异常、肝病有出血倾向或肝功能衰竭患者暂缓接种各类疫苗。
3. 禁忌接种：
- 肝硬化患者禁忌接种减毒活疫苗。
4. 先天性胆道闭锁患儿手术前后疫苗接种建议：
- 先天性胆道闭锁 Kasai 术前 2 天可接种灭活疫苗，术前 21 天可接种减毒活疫苗；
- 先天性胆道闭锁 Kasai 术后手术康复后，轻中度肝功能异常、胆 红素升高可以常规接种疫苗；
- 对于 Kasai 术后接受激素治疗的患儿接种活疫苗要慎重，建议接种灭活疫苗。
二十五、异体造血干细胞移植与预防接种
异体造血干细胞移植预防接种方法，总结如下（图 5）：
图 5 造血干细胞移植患儿的预防接种，来源：参考文献 [1]
二十六、实体器官移植与预防接种
实体器官移植 (solid~organ transplant，SOT) 受者比一般人群对疫苗可预防传染病更加易感，且感染后带来的后果更严重。所以，接种疫苗对他们很重要，可以减少相关的感染性疾病的发生。
实体器官移植候选者等待合适供者的时间一般是不可预测的，应尽量利用这段时间尽早、合理安排各类疫苗的接种。
实体器官移植受者的卫生保健工作者和密切接触者（如家庭成员、保姆）均应进行完整的免疫接种（比如麻腮风疫苗、水痘疫苗或带状疱疹疫苗、灭活流感疫苗，其中非常重要的是流感疫苗），来保护器官移植的家人。
接种建议：
1. 可以接种：
- SOT 受者在移植手术前若无接种禁忌，应尽可能多接种各类疫苗。
- SOT 受者在移植手术前间隔 2 周或以上接种灭活疫苗，在移植手术前间隔 4 周或以上接种减毒活疫苗。
- SOT 受者在移植手术 1 个月后即可接种灭活流感疫苗，6 个月后可接种各类灭活疫苗。
2. 暂缓接种：
- 长期使用低剂量免疫抑制剂的 SOT 受者，在 SOT 6 个月后经专科评估决定可否接种水痘疫苗。
3. 禁忌接种：
- SOT 受者在移植手术后禁忌接种除水痘疫苗外的其他减毒活疫苗。
二十七、肿瘤患儿的预防接种
① 肿瘤患儿应在放疗、化疗前及接受其他免疫抑制剂治疗前接种所有需要接种的疫苗，见附图 6。灭活疫苗应在化疗、放疗 2 周前接种，活病毒疫苗应在放疗、化疗 4 周前接种。
图 6 肿瘤患儿预防接种方案，来源：参考文献[1]
② 放疗、化疗期间曾接种灭活疫苗患儿的疫苗复种方案：
对于放疗、化疗期间曾接种灭活疫苗的恶性肿瘤缓解期患儿，在化疗结束 3 个月后或抗 B 淋巴细胞抗体 （如利妥昔单抗等）治疗结束 6 个月后，应检查抗体滴度；
对于检查到相应血清学（抗体）是阴性的患儿，建议采用以下疫苗复种方案，且可同时接种（亦可无需事先检测抗体效价即可接种以下大多数疫苗）：
- 单剂量 MMR 疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）、乙型肝炎疫苗;
- 1 剂 13 价肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）（前提是以往未接种与年龄相适应的剂次）；
- 1 剂或多剂 23 价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23）（在 PCV13 后接种）；
- 1 剂 b 型流感嗜血杆菌（Hib） 疫苗（前提是年龄 < 5 岁，或年满 5 岁但无脾）；
- 1 剂流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）疫苗（无脾者可接种 ACYW 流脑多糖苗）；
- 4 价人乳头状瘤病毒疫苗（4vHPV）【前提是年龄 > 9 岁，如果已完成初免，则再接种 1 剂；如果以往未预防接种，则采取 3 剂次方案（0、2 和 6 个月）；
- 若有条件，应在接种 MMR 疫苗后 6～8 周检测麻疹和风疹抗体状态，未实现血清学转化者应再次接种；
- 水痘病毒血清学阴性者应在停止化疗至少 6 个月后接受 2 剂次水痘疫苗接种程序。
二十八、其他血液系统疾病的预防接种（出血性疾病：血友病、血小板减少等）
1. 凝血功能异常的出血性疾病及接受抗凝治疗患儿：
① 出血性疾病患儿（如血友病）存在疫苗注射后局部血肿的风险，应在接受凝血因子替代疗法或类似治疗后，尽快安排肌内注射接种疫苗。
② 对于接受抗凝治疗的患儿应明确抗凝治疗的持续时间，如为短期可推迟接种。
③ 在预防接种前应进行抗凝水平检测，如果国际标准化比值（INR）> 3.0 （华法林）或给药后 4 h 的抗 Xa【低分子肝素（LMWH）】水平 > 0.5 U/mL，应延迟肌内注射。
④ 其他措施：
- 可采用细针（23 G 或更小口径）；
- 接种后不要揉搓注射部位，应用力按压 5～10 min；
- 告知疫苗接种者 / 看护人血肿风险；
- 出现小血肿可采用冰敷和固定。
2. 有血小板减少症或血小板减少性紫癜病史儿童的预防接种：
- 接种麻腮风疫苗后，可能出现有临床意义的血小板减少（其实很罕见，发生率约为 2.6 例 / 100 000 剂疫苗）。
- 美国预防接种咨询委员会建议对于有血小板减少症病史的患儿，应由专科医生（疫苗门诊）根据风险和效益的评估结果来酌情决定是否接种此类疫苗。
- 儿童早期除麻腮风疫苗之外的疫苗接种似乎都不会增加儿童免疫性血小板减少症风险。
二十九、脾功能受损、脾切除患儿的预防接种
脾功能受损病因中，血液系统疾病占很大比例（如血红蛋白病，包括镰状细胞病、溶血性疾病、异基因 HCT 等），甚至导致脾切除【如原发性免疫性血小板减少症（ITP）、脾功能亢进、脾切除，等】。
① 明显脾功能损伤可导致严重感染的风险增加，包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和 Hib，应积极接受相应细菌疫苗的预防接种。
② 疫苗应尽量在脾切除术前 14 天接种完毕。可同时在不同解剖部位进行多种疫苗接种（但某些疫苗不能同时接种，如 PCV13 与 PPV23）。
- 如术前未接种，可在手术 14 天后接种，明显脾功能受损患儿亦应按此推迟接种。
总结
疫苗是孩子的健康保护伞，可以减少孩子发生相关疾病和严重并发症的概率，按时疫苗对孩子来说很重要。
临床总会有孩子因为各种原因被拒绝接种的情况，导致错过或延迟某些疫苗接种。希望总结了上述特殊情况，医生和家长们了解后能正确对待。
若有不给接种的情况：
- 家长可以考虑到一些大型三甲医院的「疫苗门诊」评估，比如上海、杭州、深圳、海南等市均有开设此类门诊，开取相关接种证明后，社区就可以参考证明的建议给孩子接种疫苗了；
- 换一个开明一些的社区接种；
- 或由疫苗门诊推荐到相应的社区接种；
- 考虑至有疫苗接种资质的具科学循证理念的私立诊所接种，等等。
作者：王秋华
本文经由 丁香诊所 儿科主治医师 范运柱 审核
策划校审：丁香医生
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