肛瘘

肛瘘是什么病？

肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是肛门周围的皮肤和直肠 / 肛管之间的慢性肉芽肿性管道，可以简单的理解为由于各种原因导致直肠或肛管与肛门周围的皮肤被「打通」了。

肛瘘多由内口、瘘管、外口三部分组成，内口位于肛管内，多为一个；外口在肛门周围皮肤上，可为一个或多个。外口会不断流脓、流血，甚至流出粪便。肛瘘往往经久不愈，反复发作，复杂性肛瘘是肛肠外科难治性疾病之一 ^[1]。

少数肛瘘可仅有内口和瘘管，属于肛瘘的一种特殊类型。

肛瘘常见吗？

常见。肛瘘是常见的肛肠外科疾病之一。

肛瘘好发于哪些人？

任何年龄的人都可能发病，以青壮年男性更多见 ^[1]。

肛瘘会恶变吗？

肛瘘在多数情况下不会发生恶变。经久不愈的肛瘘有可能恶变为直肠癌 ^[2]。

肛瘘有哪些类型？

1. 按照病因不同可分为特异性和非特异性两种：
   • 特异性肛瘘：是由克罗恩病、结核、淋巴肉芽肿等引起的肛瘘，如果原发病未得到控制容易反复发作；
   • 非特异性肛瘘：是由一般的化脓性感染引起的肛瘘，治疗后效果较好，不容易复发。
2. 按照内外口情况，肛瘘还可以分为：
   • 单内口瘘：只有内口和瘘管，没有外口，又称为盲瘘；
   • 内外瘘：既有内口又有外口，内口大多开在直肠肛管内，外口开在肛周皮肤上，瘘管将内外口相连。
3. 按照瘘管是否累及肛管直肠环，可分为
   • 高位肛瘘：即位于肛管直肠环以上的瘘；
   • 低位肛瘘：即位于肛管直肠环以下的瘘；
     注：其中肛管直肠环是直肠肛管周围的肌肉组成的一个近似环形的围绕肛管的结构，这一结构既能维持肛管在不排便时的闭合，又能在排便时开放肛管，如果其中的一些肌肉损伤，可能影响肛管的闭合，造成大便失禁。
4. 按照瘘管形状，肛瘘可以分为：
   • 直瘘：瘘管为直行的条索状；
   • 弯瘘：瘘管形状呈弯曲状；
   • 马蹄形瘘：肛门左右两侧均有外口，瘘管呈马蹄铁状。
5. 按照内外口的位置和瘘管行经与肛门括约肌（肛门内括约肌、外括约肌）的关系划分为：
   • 括约肌间肛瘘：瘘管穿过内括约肌间在内、外括约肌间下行，开口于肛缘皮肤。
   • 经括约肌肛瘘：瘘管穿过内括约肌和外括约肌深、浅部之间。
   • 括约肌上肛瘘：瘘管向上穿过肛提肌，然后向下经坐骨肛门窝穿出皮肤。
   • 括约肌外肛瘘：瘘管穿过肛提肌而直接与直肠相通。
     注：该分型又称为 Parks 分型，是医生们最常用的肛瘘分类法，可以帮助医生制订更合适患者的手术方法 ^[3]。
6. 根据瘘口与瘘管的数目分类：
   • 单纯性肛瘘：只存在单一的瘘管；
   • 复杂性肛瘘：存在多个瘘口和瘘管 ^[4]。

肛瘘有哪些表现？

肛瘘的主要表现是外口持续或间断流出脓液，或血性、黏液性的分泌物，甚至可能有粪便排出。分泌物持续刺激使肛周皮肤潮湿、瘙痒，可形成湿疹。

当外口愈合后，瘘管中脓液无法排出，病人会感觉肛门部明显肿胀、疼痛，甚至可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状。脓肿穿破后上述症状可缓解，但肛瘘 - 脓肿形成 - 肛瘘可反复发作，形成恶性循环。

医生检查肛门周围时，可看到肛周皮肤上有单个或者多个外口，挤压可有脓液或脓血性分泌物排出 ^[1]。

肛瘘会造成哪些严重后果？

肛瘘如果不处理，感染持续发展，向周围组织扩散，可导致直肠阴道瘘（仅女性发生）、急性会阴筋膜炎等，重者可导致败血症、感染性休克，甚至死亡 ^[1]。

除此之外，如果肛瘘反复发生，还可能会导致癌变 ^[2]。

肛瘘的病因有哪些？

1. 肛门直肠周围脓肿：90% 以上的肛瘘是由「肛门直肠周围脓肿」进展而来的 ^[1]。肛管内的肛隐窝腺被细菌感染后，发生化脓，脓液积聚形成肛门直肠周围脓肿；若不及时治疗，脓肿破溃、脓液流出、瘘管形成，即为发展为肛瘘 ^[1]。
   而肛瘘外口的皮肤愈合，导致脓液无法排出，会再次形成脓肿，从而形成恶性循环。如果感染进一步扩散，还可能造成全身性的严重感染。病程久的肛瘘可能形成多个外口及支管，支管间可互相沟通，形成复杂性肛瘘。

2. 其他疾病：克罗恩病、性病性淋巴肉芽肿、结核、直肠肿瘤、肛管外伤等也是导致肛瘘的常见原因，约占肛瘘的 10% 左右 ^[1]。

肛瘘为何会出现多个外口？

脓肿破溃后，流出的脓液和细菌会向临近部位蔓延，可形成新的脓肿，脓肿破溃后会形成新的外口。如此循环反复，便会形成多个外口 ^[1]。

肛瘘病人需要做哪些检查以明确诊断病情？

1. 直肠指诊： 医生在接诊病人时会观察肛门并进行「直肠指诊」。进行直肠指诊时，医生或护士会戴上手套，手指（常用右手食指）前端以石蜡油润滑后，伸入病人的肛门和直肠内，触摸是否有肿块或其他异常。
2. 肛门镜检： 医生通过肛门镜探入肛门进行检查，可观察内部情况，看肛窦是否充血、凹陷或排脓，若有此类情况，可能提示为肛瘘内口所在处。
3. 探针检查： 疑似肛瘘时，医生可能会使用细而软的探针经外口插入后沿瘘管轻柔探查，有助于医生进行诊断。。
4. 亚甲蓝注射法： 先经肛门置入白纱布条，用 5% 亚甲蓝经外口注入瘘管内，观察纱布条上染色部位，可判断内口位置。
5. 瘘管造影术： 但对于一些高位、复杂性肛瘘，可能需行瘘管碘油造影，大致流程如下：在 X 线下定位完成后，经导管从外口向瘘管内注射造影剂碘油，观察碘油在瘘管内走行及分布，多角度摄 X 线片，最终根据结果判断病情 ^[1]。
6. 肛管内超声检查： 通过肛门将超声探头插入肛管内进行检查，可明确脓肿的大小、深度。此检查是较常用的仪器检查手段，方便快捷且无创，但准确率较核磁共振略低。
7. 核磁共振检查： 是目前诊断肛瘘最理想的手段之一。可在术前明确肛瘘类型，排除复发性肛瘘可能存在的其他原因 ^[3]。

肛瘘应就诊于哪个科室？

本病应就诊于正规医疗机构的普通外科或肛肠外科。

肛瘘应如何治疗？

肛瘘很难自愈，大多需要手术治疗，其手术方法很多，如肛瘘切开术、瘘管切除术、挂线术等。

1. 肛瘘切开术：将肛瘘切开，直接把外口、瘘管、内口敞开，靠肉芽组织生长使伤口愈合。常用于治疗低位肛瘘。
2. 肛瘘切除术：将瘘管全部切除，切至健康组织，不缝合，等待手术创面自行愈合。常用于治疗单纯性肛瘘。
3. 挂线术：利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘，挂线两周左右脱落，肛瘘愈合。适用于高位肛瘘或老年人有肛门手术史、及肛管括约肌功能不良者，以及瘘管走向与括约肌关系不明确的患者 ^[3]。

选择哪种手术更为合适，应根据肛瘘是否累及肛门括约肌、累及多少来决定，有些复杂性肛瘘病例可能需要采用多种术式、多次分期手术方能治愈。

无论选择哪种手术，原则都是在有效治疗肛瘘的同时，尽量不损伤肛管括约肌，以免造成术后肛门失禁 ^[1]。

肛瘘任何时候都可以进行手术吗？

不是的，需要等瘘管成熟时再进行手术。瘘管成熟是指瘘管组织致密，没有急性炎症，周围组织无红肿疼痛的情况。瘘管是否成熟需要专业医生进行判断，可与医生沟通后确定手术时间。

肛瘘手术为什么不缝合？

不缝合可以使脓液、组织液等及时排出，有利于健康组织的生长和伤口愈合。如果缝合，可能会在手术部位形成死腔，脓液没法及时排出，导致愈合困难。

肛瘘手术治疗后还需要哪些治疗？

术后的病人需要进行营养支持、补充水和电解质、应用抗生素（如庆大霉素、青霉素
等）控制感染。此外，行肛瘘切除、瘘管切开的病人在伤口愈合前应定期更换伤口敷料 ^[1]。

肛瘘手术治疗后可能引起哪些疾病？

1. 肛门失禁：术后短期内因疼痛、急性炎症等影响发生短暂的肛门失禁较常见，一般在 2～3 天内恢复。永久性肛门失禁较少见，多为直肠肛管环受损所致，需通过手术等方法进行治疗。
2. 直肠脱垂：肛瘘术后在瘢痕处可能发生直肠黏膜脱垂，一般仅需对症处理，如通过腹带或丁字带对脱出的直肠进行固定，使其回纳进肛门。
3. 肛门狭窄：术后可导致患者排便困难或粪便变细，若确定发生狭窄，需在手术切口愈合后进行扩肛治疗，主要方法为通过两根手指或者是扩肛棒等专门的医疗器械进行肛门扩张，需由医生或在医生的指导下操作 ^[4]。

肛瘘容易复发吗？

部分患者在术后会复发，多见于高位复杂型肛瘘、马蹄型肛瘘及特异性肛瘘（由克罗恩病、肠结核等肠道疾病引起的肛瘘）。复发与瘘管位置较高、内口位于直肠、有多个内口、手术未能找到内口等因素有关 ^[1]。

肛瘘手术后出院的病人在生活上应注意什么？

应在以下方面加以注意：

1. 运动：应根据病人的耐受情况进行运动，术后两周内禁止负重、跑步、跳跃或其他剧烈运动，术后三个月内不要使用环形坐垫。
2. 饮食：术后两周内摄入高纤维饮食，每日至少饮用两升水，以防便秘。
3. 肛周卫生：术后 一个月内每日温水坐浴 2～3 次，每次 15 分钟。每次排便后使用柔软的湿纸巾而非厕纸清洁肛门，并保持肛周干爽。

肛瘘用坐浴治疗是否有效？

坐浴是指坐在浅的盛有温热水的浴盆中进行洗浴，对保持皮肤清洁、缓解局部疼痛有所帮助，但对治疗肛瘘疗效甚微。

肛瘘可以预防吗？

肛瘘多是由肛门直肠周围脓肿所致的，所以，积极治疗肛门直肠周围脓肿可有效预防肛瘘的发生。可从以下几个方面进行预防：

1. 注意休息：保持充足的睡眠，避免熬夜，避免免疫力下降；
2. 良好排便习惯：保持大便通畅，避免便秘或腹泻的发生；
3. 注意肛周卫生：每日温水清洁肛周，勤换洗内裤；
4. 增强运动：避免久坐，选择合适的运动进行锻炼；
5. 及时就医：出现肛周流脓，并伴有瘙痒、湿疹等表现时及时就医。