急性肾损伤

急性肾损伤是什么？

急性肾损伤是一组临床综合征，是指短时间内各种原因引起的肾功能急剧下降，其常见临床表现有氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱、少尿或无尿等。

急性肾损伤以往被称为急性肾衰竭，随着近年来的研究进步，很多医生发现轻度肾功能急性减退就能导致病人病死率明显增加，所以现在多趋向于将急性肾衰竭改称为急性肾损伤。

急性肾损伤是肾内科的常见疾病之一，本病起病急，发展快，若不及时治疗，可造成全身多器官的功能损害，严重者可导致死亡。本病的治疗包括去除病因，维持内环境稳定，给予营养支持，积极处理并发症以及肾脏替代治疗等。

急性肾损伤预后呈两极分化，部分患者可恢复正常，然而对于医院获得性急性肾损伤患者，其病死率高达 50%。另有部分患者因肾功能不能恢复，需终身肾脏替代治疗，这将严重影响患者的生活质量。

急性肾损伤常见吗？

常见。有研究表明，住院患者中急性肾损伤的发病率约为 5%～7%，在发达国家该比例甚至可达到 13%～18%。

急性肾损伤有哪些类型？

根据病变部位和病因的不同，急性肾损伤可分为肾前性急性肾损伤、肾性急性肾损伤以及肾后性急性肾损伤。不同类型的急性肾损伤其病因和发病机制各不相同。

急性肾损伤有哪些常见表现？

急性肾损伤早期症状隐匿，可被原发疾病所掩盖，因而容易误诊和漏诊。AKI 的全身症状可包括以下几个方面：

• 消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。

• 呼吸系统：除感染外，主要是因容量负荷过多导致的急性肺水肿，表现为呼吸困难、咳嗽、憋气等症状。

• 循环系统：多因少尿和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭表现；因毒素蓄积、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。

• 神经系统：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。

• 血液系统：可有出血倾向及轻度贫血表现。需要指出的是，感染是 AKI 常见而严重的并发症。

AKI 病因多样，根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类：肾前性、肾性和肾后性。其中肾性急性肾损伤中以急性肾小管坏死最为常见，其表现也较为典型，具体如下：

• 少尿期：每日尿量少于 400 ml，甚至无尿，一般持续 1～2 周。期间患者还可出现氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱的相关症状，如全身水肿、呼吸困难、嗜睡、反应迟钝、癫痫发作、心律失常、心脏鄹停、全身抽搐等症状。

• 移行期：每日尿量超过 400 ml，提示肾功能开始好转。期间仍存在氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱的相关症状。

• 多尿期：每日尿量可达 2500 ml 以上，严重者可达 4000～6000 ml，一般持续 1～3 周。多尿期早期仍存在氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱的相关症状。随着尿量的增加，全身水肿可逐渐消退，血压、尿素氮和肌酐可逐渐趋于正常。但同时也可出现脱水、低血压、低钠血症和低钾血症等异常。

• 恢复期：肾功能逐渐恢复至正常，少数患者不能完全恢复，留下永久性肾功能损害。

急性肾损伤会引起哪些并发症？

• 高钾血症：可引起心律失常、心脏骤停等。

• 低钠血症：可引起嗜睡、反应迟钝等。

• 高磷血症：可引起皮肤瘙痒。

• 低钙血症：可引起口周感觉异常、肌肉抽搐、癫痫发作、幻觉和昏睡等。

• 高镁血症：可引起心律失常等。

• 低镁血症：可引起肌肉痉挛、抽搐和癫痫发作等。

• 代谢性酸中毒：可引起深大呼吸等。

• 水中毒：可引起全身水肿、脑水肿、肺水肿等。

• 其他：如消化道出血、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭。贫血。营养和代谢异常。全身感染等。

急性肾损伤的常见病因有哪些？

急性肾损伤根据发病机制的不同，其常见病因也不尽相同，具体如下：

肾前性因素

• 血管内容量减少：烧伤、腹泻、呕吐、消化道出血、胰腺炎、创伤、营养不良、肝功能衰竭等。

• 心输出量减少：心肌梗塞、心律失常、心肌病、高血压、严重的肺心病等。

• 外周血管扩张：服用降压药、脓毒症、低氧血症等。

• 肾血管严重收缩：脓毒症、肝肾综合征等。

• 肾动脉机械闭锁：肾动脉血栓、肾动脉栓塞等。

肾性因素

• 肾血管性疾病：血管炎、恶性高血压、DIC、肾静脉血栓形成等。

• 肾病因素：肾小球肾炎、间质性肾炎、肾小管坏死、肾小管内结晶沉积、蛋白沉积等。

• 感染：脓毒症或全身抗炎反应综合征等引起的肾脏本身的损害。

• 其他：淋巴瘤、白血病、结节病、结缔组织病等侵及肾脏时。

肾后性因素

• 输尿管梗阻。

• 膀胱排空障碍。

• 尿道梗阻。

急性肾损伤容易发生在哪些人当中？

• 高龄老年人，尤其是 80～90 岁的老年人。
• 既往有慢性肾脏疾病的人。
• 高血压、心脏病患者。
• 肝硬化患者。
• 营养不良患者。
• 服用药物的人，如非甾体抗炎药或其他损害肾功能的药物。
• 感染较重的患者。
• 血液系统疾病的患者。
• 结缔组织病患者。
• 尿路结石、泌尿系肿瘤患者。

急性肾损伤疑似诊断的患者需要做哪些检查？为什么要做这些检查？

• 血常规、血生化、血气分析、血培养：评估肾功能如何，是否贫血，是否合并代谢性酸中毒，是否合并血源性感染等。

• 自身抗体检查：评估是否合并肾病，是否合并自身结缔组织病等。

• 尿常规、尿生化：帮助分析急性肾损伤病因。

• 生物学标记检查：协助早期诊断急性肾损伤。

• 泌尿系彩超、腹平片、CT、肾血管造影、MRI 等：寻找急性肾损伤的病因。

• 肾组织活检：寻找急性肾损伤的病因。

急性肾损伤患者行肾穿刺活检时，有什么注意事项？

肾穿刺活检为有创检查，有以下注意事项：

• 穿刺前需完善血常规、凝血等相关检查；

• 穿刺前患者要练习卧床排尿，因为穿刺后 24 小时之内患者需卧床休息；

• 穿刺前患者最好练习屏气 6～7 秒，穿刺时需患者配合屏气；

• 穿刺后患者需卧床休息 24 小时；

• 穿刺后需多饮水、勤排尿，避免血凝块堵塞；

• 穿刺后清淡易消化饮食，保持大便通畅；

• 如血尿加重，出现心慌、气紧等不适及时就医。

急性肾损伤如何诊断？

改善全球预后组织 ( Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO ) 指南定义的 AKI 如下：

• 48 小时内血清肌酐升高 ≥0.3mg/dL(≥26.5μmol/L)，或者

• 血清肌酐升高至基线值的 1.5 倍及以上，并且这种升高已知或推测发生在之前 7 日内，或者

• 尿量 <0.5mL/(kg·h) 持续 6 小时。

急性肾损伤诊断时可以分几期？如何区分？

采用 KDIGO 标准，AKI 分期如下：

• 1 期：血清肌酐升高至基线值的 1.5～1.9 倍，或血清肌酐升高 ≥ 0.3 mg/dL( ≥ 26.5 μmol/L)，或尿量减少至 < 0.5 mL/(kg·h)，持续 6～12 小时。

• 2 期：血清肌酐升高至基线值的 2.0～2.9 倍，或尿量减少至 < 0.5 mL/(kg·h)，持续 12 小时及以上。

• 3 期：血清肌酐升高至基线值的 3.0 倍，或血清肌酐升高至 ≥ 4.0 mg/dL(≥ 353.6 μmol/L)，或尿量减少至 < 0.3 mL/(kg·h)，持续 24 小时及以上，或无尿持续 12 小时及以上，或开始肾脏替代治疗；或者对于小于 18 岁的患者，eGFR 下降到 < 35 mL/( min·1.73 m² )。

急性肾损伤要去看哪个科？

急诊科或肾脏内科、普通内科。一旦发生急性肾损伤需及时就诊，可尽快前往当地正规医院急诊科或肾脏内科诊治。

急性肾损伤有哪些治疗方法？

急性肾损伤的治疗包括去除病因，维持内环境稳定，给予营养支持，积极处理并发症，以及肾脏替代治疗（如血液透析）等。

同时对于由 AKI 引起的危及生命的水和电解质异常，应立即开始治疗：

• 容量治疗：所有 AKI 患者均应进行容量状态的评估，因为纠正容量不足或容量超负荷(尤其当与心输AKI患者可使用利尿剂来缓解血容量过多。出量恶化相关时)可能会逆转或改善 AKI：

• 容量不足：除非存在禁忌证，否则只要患者存在液体丢失的病史(如呕吐和腹泻)、符合低血容量(低血压和心动过速)的体格检查结果和/或少尿，都应进行静脉补液治疗。可使用晶体液或胶体液。在初始治疗时首选晶体溶液(如等张盐水)，慎用含钾的晶体溶液(如乳酸林格氏液)。液体治疗的总目标是在前负荷依赖性或容量反应性患者中增加心输出量，改善组织氧合。总补液量取决于就诊时容量不足的程度和正在丢失的液体量。

• 容量超负荷：AKI 患者可使用利尿剂来缓解血容量过多。然而，我们通常不将利尿剂作为长期治疗或为推迟透析而使用，因为对任何病因引发的 AKI 患者来说，透析和超滤都是去除容量的最有效方法，而且这还使临床医生可以将营养支持和静脉给药方案最优化。如果将利尿剂作为暂时用药以缓解容量超负荷，则首选袢利尿剂，如呋塞米。

• 高钾血症：对于轻度高钾血症和由已知可逆病因引起的 AKI [如，容量不足或 ACEI / 血管紧张素受体阻滞剂( angiotensin receptor blocker, ARB)]，我们不透析治疗，至少不在初期进行。我们对该类患者的治疗是给予低钾饮食以及补液和/或停用 ACEI 或 ARB。应对该类患者进行密切随访，以确保这种保守治疗是有效的。对于轻度高钾血症，可考虑口服钾结合树脂。对于重度高钾血症(定义为钾 > 6.5 mmol/L)或血清钾迅速上升的患者，应及时给予血液透析治疗。

• 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒的常用治疗方法包括透析和给予碳酸氢盐。AKI 患者的治疗选择取决于是否有容量超负荷，以及酸中毒的基础病因和严重程度。

• 透析治疗的指征：AKI 患者行透析治疗的公认指征一般包括：

• 利尿剂难治性液体过剩；

• 药物治疗无效的高钾血症(血清钾浓度 > 6.5mmol/L)或血钾水平快速上升；

• 没有给予碳酸氢盐指征的代谢性酸中毒( pH 值 < 7.1)患者，如容量超负荷的患者(不能耐受碳酸氢盐治疗时不可避免的钠负荷)，或者乳酸酸中毒或酮症酸中毒的患者(研究尚未显示出给予碳酸氢盐对其有效)；

• 尿毒症征象，如心包炎、神经病变或其他原因无法解释的精神状态下降。

急性肾损伤如何去除病因？

去除病因的前提是明确病因，因此若患者出现少尿、无尿或全身水肿等异常情况时，应及时前往当地正规医院急诊科或肾脏内科就诊，明确诊断和病因。

急性肾损伤的病因众多，有肾前性病因、肾性病因以及肾后性病因，不同的病因其治疗不尽相同。常见的去除病因治疗包括停用可能具有肾毒性的药物，停用导致过敏和影响肾脏血流动力学的药物，积极控制感染，改善心脏功能等治疗。

急性肾损伤患者所用的肾脏替代治疗是什么？

肾脏替代治疗即透析治疗，根据急性肾损伤的病情轻重，有以下四种方式可供选择：连续性肾脏替代治疗、血液透析、腹膜透析、持续缓慢血液透析。

肾脏替代治疗是急性肾损伤最重要的治疗方式，通过肾脏替代治疗可以维持患者水电解质平衡和内环境稳定，避免肾脏的进一步损伤，促进肾功能恢复，并为其他治疗创造条件。

急性肾损伤患者住院期间要注意什么？

• 在少尿期，患者应绝对卧床安静休息，减轻肾脏负担。

• 鼓励进食，饮食以清淡、低盐、低脂、低磷、高钙、优质低蛋白为主，如牛奶、鱼肉等。少吃动物内脏和易过敏食物，酌情限制水、钠盐和含钾食物摄入。

• 准确记录 24 小时出入量，每日测体重。

• 注意个人卫生，保持清洁。

• 在多尿期，患者可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。

• 给予高糖、高维生素、高热卡食物，每日尿量大于 3000 ml 时，可多食含钾食物，如橘子、香蕉等。

• 准确记录 24 小时出入量，根据出入量适当补充液体，保持液体出入平衡。

• 增强机体抵抗力，积极预防感染。

急性肾损伤患者出院后需要复查吗？怎么复查？

需要，一般出院后 1 月需返回门诊复查血常规、尿常规、血生化以及相关病因的复查项目，根据复查结果决定后续复查时间。

通过复查，评估病因是否完全去除，肾功能是否恢复，从而制定后续治疗方案。

急性肾损伤容易复发吗？

会复发，若病因未完全去除，或有新的病因出现，则有可能再次发生急性肾损伤。

急性肾损伤能治愈吗？

急性肾损伤能否治愈，需要看是什么原因。

如果是急性肾小管坏死，对症支持可能就会好转，如果是血管炎，救治不及时就会彻底肾衰。因此积极寻找病因、去除病因是治疗的关键。

急性肾损伤患者在饮食上需要注意什么？

• 在少尿期，鼓励进食，饮食以清淡、低盐、低脂、低磷、高钙、优质低蛋白为主，如牛奶、鱼肉等。

• 少吃动物内脏和易过敏食物，酌情限制水、钠盐和含钾食物摄入。

• 在多尿期，给予高糖、高维生素、高热卡食物，每日尿量大于 3000 ml时，可多食含钾食物，如橘子、香蕉等。

• 根据出入量适当补充液体，保持液体出入平衡。

• 出院后日常生活中，应避免进食具有肾毒性的食物药物，食物种类营养均衡，口味不要太咸，戒烟酒。

急性肾损伤患者在生活中需要注意什么？

• 严格遵照医生指导，按时、按量服药，不要擅自停药；定期复查，监测肾功能、血压等。

• 学习急性肾损伤的相关知识，若再次出现类似症状，及时就诊。

• 感冒、发热、头痛、呕吐、腹泻等异常情况时，不要胡乱投医，更不要自行胡乱用药，应及时前往当地正规医院就诊，在医生指导下进行治疗。

• 若服用某种药物后出现尿量明显减少，或全身皮疹、发热、皮肤瘙痒、尿色发红等异常情况时，要立即停药并及时就诊。

• 因治疗疾病需要使用可能对肾脏有损害的药物时（如万古霉素），要定期复查肾功能、监测尿量变化。

急性肾损伤影响生育吗？

一般不影响。

急性肾损伤可以预防吗？怎么预防？

可以预防。

• 学习急性肾损伤相关知识，了解急性肾损伤的相关病因。

• 避免随意用药，尤其是解热镇痛药、抗生素、不明成分的中药等。

• 避免食用具有肾毒性的食物。

• 住院患者应加强监测肾功能，避免发生急性肾损伤。

• 定期体检。

急性肾损伤如何在早期发现？

急性肾损伤早期无特异性临床表现，早期诊断困难，容易误诊和漏诊。然而，早期诊断，尽早治疗，对急性肾损伤的预后十分重要。因此，当出现下述异常情况时应及时就诊，积极排除急性肾损伤可能。

• 若服用某种药物后出现尿量明显减少，或全身皮疹、发热、皮肤瘙痒、尿色发红等异常情况时。

• 不明原因的突然少尿、全身浮肿。