小儿尿路感染

小儿尿路感染是什么？

尿路感染是指病原体直接入侵尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜、组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同，一般将其分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。肾盂肾炎又称上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。

由于小儿时期感染局限在尿路某一部位者较少，且临床上又难以准确定位，故常不加区别统称为「泌尿道感染」。泌尿道感染病人临床上可根据有无症状，分为「症状性泌尿道感染」和「无症状性菌尿」。

小儿尿路感染常见于什么年龄？

中国儿童期症状性尿路感染的年发病率在男孩为 1.7～3.8/1 000 人，女孩为 3.1～7.1/1 000 人，发病年龄多在 2～5 岁；无症状性菌尿则多见于学龄期女童。

国外数项大型研究结果显示，在发热的婴幼儿中，泌尿道感染的总患病率约为 7%，但随年龄、种族 / 族群、性别及包皮环切术状态的不同而存在差异。体温大于等于 39 ℃ 的白人女孩的泌尿道感染患病率为 16%。

小儿尿路感染常的预后（恢复）怎么样？

急性泌尿道感染经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失、治愈，但有近 50% 患者可复发，约 25% 的患儿合并膀胱输尿管反流（VUR）。

复发病例多伴有尿路畸形，其中以膀胱输尿管反流（VUR）最常见，而 VUR 与肾瘢痕关系密切，肾瘢痕的形成是影响儿童泌尿道感染预后的最重要因素。

由于肾瘢痕在学龄期儿童最易形成，10 岁后进展不明显。一旦肾瘢痕引起高血压，如不能被有效控制，最终发展至慢性肾衰竭。

小儿尿路感染有什么症状？

急性泌尿道感染：

症状因患儿年龄的不同存在着较大的差异。婴幼儿泌尿道感染临床症状缺乏特异性（即不典型），需要特别注意。

• 新生儿：新生儿临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或低体温、肤色苍白、吃奶差、呕吐、腹泻、黄疸等，部分患儿可有嗜睡、烦躁，甚至惊厥等神经系统症状。新生儿泌尿道感染常伴有败血症，但尿频、尿急、尿痛症状多不明显，有 30% 的患儿血和尿培养出相同致病菌。
• 婴幼儿：
  • 特别是 2 岁以下婴幼儿，泌尿道感染的临床症状常不典型，常以发热最突出；此外，拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。有时也可出现黄疸和神经系统症状如精神萎靡、昏睡、激惹，甚至惊厥。
  • < 3 月龄婴儿的临床症状还可表现为哭闹不安、嗜睡、喂养困难、发育落后等。
  • 在 3 个月龄以上的婴儿、儿童可出现尿频、排尿困难、血尿、脓尿、尿液混浊等。婴儿不会表达，父母细心观察可发现排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。
• 年长儿：以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，会说下腹或腰部两侧疼痛，医生查体可发现肾区的叩击痛，肋脊角（后背最下肋骨与脊柱的夹角）处有压痛等。同时尿路刺激症状明显，可出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，偶见肉眼血尿。

慢性泌尿道感染：

• 是指病程迁延或反复发作持续一年以上者。常伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全。

无症状性菌尿：

• 在常规的尿检查中，可以发现健康儿童存在着有意义的菌尿（尿培养阳性），但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往有症状的尿路感染史，病原体多数是大肠杆菌。

小儿尿路感染是什么原因导致的？

任何致病菌均可引起泌尿道感染，但绝大多数为革兰氏阴性杆菌，如大肠埃希菌、副大肠埃希菌、其它肠杆菌属、变形杆菌、枸橼酸杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。

大肠埃希菌是泌尿道感染中最常见的致病菌，约占 60%～80%。若为大肠埃希菌外的微生物感染，与肾脏瘢痕形成相关的可能性大。

初次患泌尿道感染的新生儿、所有年龄的女孩和 1 岁以下的男孩，主要的致病菌仍是大肠埃希菌；而在 1 岁以上男孩主要致病菌多数是变形杆菌。对于 10～16 岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见；克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿泌尿道感染。

小儿尿路感染是怎么发生的？

细菌引起泌尿道感染的发病机制错综复杂，主要是宿主内在因素与细菌致病性相互作用的结果。
感染途径：

• 上行性感染： 这是泌尿道感染最主要的感染途径。致病菌从尿道口上行并进人膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎。引起上行性感染的致病菌主要是大肠埃希菌，其次是变形杆菌或其他肠道杆菌。
• 血源性感染： 经血流途径（败血症、菌血症）侵袭尿路的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。
• 淋巴感染和直接蔓延： 结肠内和盆腔的细菌可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。

宿主内在因素：

• 尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌人侵和繁殖创造了条件。
• 细菌黏附于尿路上皮细胞（定植）是其在泌尿道增殖引起泌尿道感染的先决条件。
• 泌尿道感染患者分泌型 IgA 的产生存在缺陷，使尿中分泌型 IgA 浓度减低，增加发生泌尿道感染的机会。
• 先天性或后天性尿路畸形，增加泌尿道感染的危险性。
• 新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。
• 糖尿病高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其泌尿道感染的发病率可增高。

小儿尿路感染发生哪些情况容易导致肾脏瘢痕形成？

肾脏瘢痕形成是指肾盏与肾被膜之间的肾实质缺失，这是泌尿道感染的潜在并发症。肾脏瘢痕形成的长期后果可能包括高血压、肾功能降低、蛋白尿及终末期肾病。已证实与以下因素相关：

• 反复发热性泌尿道感染。
• 急性感染治疗延误（发热超过 72 小时）。
• 膀胱和肠道功能障碍（表现为日间遗尿、尿失禁和便秘）。
• 梗阻性尿路畸形。
• 膀胱输尿管反流（VUR）。

小儿尿路感染怎么诊断？

定量尿液培养是诊断泌尿道感染的标准检查。泌尿道感染的最佳标准定义为有脓尿（尿常规白细胞或尿白细胞计数阳性）的患者存在有意义的细菌尿（尿培养阳性）。

不过也有特殊情况：

• 对于有泌尿道感染症状的儿童，如果尿培养证实有肠球菌、克雷伯菌或铜绿假单胞菌的显著生长，则没有脓尿时也可能诊断为泌尿道感染。
• 某些由大肠埃希菌导致的泌尿道感染儿童可能没有脓尿（尿常规白细胞检测的准确阳性率最高为 90%）。因此，如果没有脓尿的患儿出现尿道病原体，则需要进行临床判断，或重复检查尿常规 + 尿培养，以排除标本污染。
• 年长儿泌尿道感染症状与成人相似，尿路刺激症状明显，常是就诊的主诉。如能结合实验室检查阳性，可立即得以确诊。
• 但对于婴幼儿，特别是新生儿，由于排尿刺激症状不明显或缺如，而常以全身表现较为突出，易致漏诊。故对病因不明的发热患儿都应反复进行尿液检查，争取在用抗生素治疗前进行尿培养菌落计数和药物敏感试验。凡具有意义的细菌尿者，即可确定诊断。

小儿尿路感染有意义的细菌尿是什么？

有意义的细菌尿，取决于收集尿样的方法（清洁中段尿样本、导尿管留取尿样，或者耻骨上膀胱穿刺尿样本），以及对分离出病原体的鉴别。

一般认为乳酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌以及棒状杆菌属不是具有临床意义的尿路病原菌。

小儿尿路感染尿培养假阴性是什么情况？

以下情况中，泌尿道感染患儿可能出现假阴性结果：

• 尿液中存在抑制细菌的抗生素。
• 尿流过快使细菌繁殖时间缩短。
• 输尿管的梗阻干扰了细菌排入膀胱。
  所以儿童出现无症状或不明原因发热时，应该在抗感染前进行尿检查，甚至需要反复检查。如果尿培养不能提供明确结果，肾皮质显像（^99mTc–DMSA）可能有助于确诊急性肾盂肾炎。

小儿尿路感染应该做哪些检查？

完整的泌尿道感染的诊断除了评定泌尿系被细菌感染外，还应包括以下评估内容：

• 本次感染系初染、复发或再感染；
• 确定致病菌的类型并进行药物敏感试验；
• 有无尿路畸形，如膀胱输尿管反流、尿路梗阻等；如有膀胱输尿管反流，还要进一步了解反流的严重程度和有无肾脏瘢痕形成；
• 感染的定位诊断，即上尿路感染或下尿路感染。

所以需要做以下检查：

• 尿常规 / 尿白细胞计数 + 尿培养。需要常规检查，甚至重复进行检查。
• 超声检查。属于无创性检查，可显示肾脏的大小和形态、输尿管重复畸形、输尿管扩张，以及明显的解剖学异常。建议对以下患儿常规进行超声检查：
  • 2岁以下有发热症状的初发泌尿道感染患儿；
  • 任何年龄有发热症状的复发泌尿道感染患儿；
  • 存在肾脏或泌尿道疾病家族史、生长缓慢或有高血压的任何年龄泌尿道感染患儿；
  • 经恰当的抗菌治疗未达到预期疗效的泌尿道感染患儿。
• 排泄性膀胱尿路造影（VCUG / MCU）。VCUG 是确定患儿是否存在膀胱输尿管反流（VUR） 及其严重程度的首选检查。建议对以下患儿进行 VCUG 来诊断 VUR：
  • 任何年龄、发生 2 次及以上伴有发热症状的泌尿道感染患儿；
  • 任何年龄、首次出现伴发热症状的泌尿道感染患儿：同时，肾脏超声检查有任何异常，或体温大于等于 39 ℃ 且致病菌并非大肠埃希菌，或生长迟缓、高血压。
• 肾皮质显像（^99mTc–DMSA）。可在急性期和慢性期检测急性肾盂肾炎和肾脏瘢痕形成及分肾功能。部分专家建议将 DMSA 扫描作为有肾脏瘢痕形成高风险儿童的初始影像学检查手段（自上而下分析法），具体需要结合临床决定。
  • NICE 指南推荐对 3 岁以下的非典型或复发泌尿道感染的患儿和 3 岁以上的复发泌尿道感染患儿在急性感染后 4～6 个月进行 DMSA 扫描；
  • 不典型包括：病情严重、尿流不畅、腹部或膀胱肿块、肌酐增高、败血症、非大肠埃希菌所致的微生物感染，以及抗生素治疗 48 小时内无效；
  • 复发性泌尿道感染：上尿路感染发作 2 次及以上，1 次上尿路感染发作加下尿路感染发作 1 次及以上，或下尿路感染发作 3 次及以上；
  • 基于现有循证证据，不建议在初次泌尿道感染发作的患儿的常规进行 DMSA 扫描。

小儿尿路感染跟什么疾病鉴别？

• 泌尿道感染需与肾小球肾炎、肾结核及急性尿道综合征鉴别。急性尿道综合征的临床表现为尿频尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状，但清洁中段尿培养无细菌生长或为无意义性菌尿。
• 泌尿系症状（如尿急、尿频、排尿困难）和菌尿还可能由以下原因引起：非特异性外阴阴道炎、刺激性（或化学性）尿道炎（如泡沫浴）、尿路结石、继发于儿童的性传播疾病（尤其是衣原体感染）的尿道炎，以及阴道异物。按泌尿道感染的标准定义和特殊情况可排除。
• A 组链球菌感染、阑尾炎及川崎病患者也可能出现发热、腹痛和脓尿；但尿培养阴性。

小儿尿路感染看什么科？

儿科，小儿肾内科。

小儿尿路感染需要住院吗？

大部分年龄在 2～3 个月以上的单纯泌尿道感染婴儿及儿童可在门诊治疗及完善相关检查。

门诊治疗无效，或年龄小、症状复杂、感染严重、尿道畸形、免疫功能差、无法配合口服用药、不方便门诊或不能及时复诊的，需要住院治疗。

小儿尿路感染怎么治疗？

急性泌尿道感染：

除了缓解症状外，还需要预防泌尿道感染复发，减少和预防高血压、肾脏瘢痕形成、肾脏生长发育不良及功能损害等远期并发症的发生。早期予以积极的抗生素治疗（特别是状发生 72 小时内）以避免肾脏损害。

对于怀疑泌尿道感染，且尿常规白细胞或尿白细胞计数阳性的患儿，建议在正确采集尿液标本留培养后，即开始经验性抗菌治疗。

• 抗感染：推荐使用二代以上头孢菌素、氨苄青霉素-棒酸盐复合物。
  • 门诊口服可选择头孢克肟、头孢地尼及头孢布烯等；
  • 住院静脉如头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟等。
  • 同时根据治疗效果和尿培养药敏结果调整治疗方案。
• 疗程：
  • 如果在诊疗过程中鉴别出上、下尿路感染，可以按上尿路感染用长疗程（10～14日），下尿路感染用标准疗程（7～14日）、短疗程（2～4日）。
  • 因为婴幼儿的泌尿道感染不好区分上、下尿路感染，所以对有发热症状的泌尿道感染患儿，建议较长疗程的治疗（10～14日）；对免疫功能正常且无发热的泌尿道感染患儿，进行短疗程治疗（3～5日）。

反复的泌尿道感染：

• 对泌尿道感染反复发作的，需寻找有无相关的基础疾病并给予相应治疗，如膀胱输尿管反流、泌尿系畸形、结石、膀胱和肠道功能障碍等，需要联合泌尿外科联合诊治。
• 对于无膀胱输尿管反流的儿童， 6 个月内发生 3 次发热性泌尿道感染，或 1 年内共发生 4 次泌尿道感染的，需要两联抗生素长疗程治疗；可能还需要预防性抗菌治疗，持续 6 个月。

无症状性菌尿：

• 单纯无症状性菌尿（即泌尿道有细菌培养出来，但没有脓尿炎症）一般无须治疗，大多数无症状菌尿患儿可自行缓解，而不会引起肾脏瘢痕形成和肾功能下降，也不会妨碍肾脏生长发育。
• 但若合并尿路梗阻、膀胱输尿管反流或存在其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈旧性瘢痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗。长疗程后给予小剂量抗菌药物预防，直至尿路畸形被矫治为止。

小儿尿路感染治疗后需要复查尿检吗？

视情况而定。

• 在抗菌药物治疗 48 小时后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等；若明确尿路病原体并给予了敏感抗生素进行抗感染治疗，一般不需要复查尿培养。
• 若抗菌药物治疗 48 小时后未能达到预期的治疗效果，需要重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。

小儿尿路感染在生活上注意什么？

• 正常、均衡饮食，种类多种多样，生病期间保证营养摄入；

• 保证液体、水分摄入，保持尿量正常；

• 保证休息，每天有足量的睡眠，有利于恢复。

• 注意局部清洁卫生。

小儿尿路感染怎么预防？

• 注意个人卫生，不穿过紧的内裤；

• 及时更换尿不湿，勤洗外阴以防止细菌入侵；

• 及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞蛲虫感染等；

• 及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成；

• 规范使用抗生素，减少呼吸道、消化道感染时不必要的抗生素使用。