盆腔腹膜结核

盆腔腹膜结核是什么？

盆腔腹膜结核是由结核分枝杆菌侵入人体引起的整个盆腔腹膜的炎症。

患者常以腹痛、盆腔积液、月经异常、不孕以及全身症状等原因就诊，触诊腹部有柔韧感，无痛性盆腹腔包块，子宫较小且活动度差等。

盆腔腹膜结核多发生于 20～40 岁的育龄期女性，亦可见于绝经后的女性。多数患者既往有结核病史，约 20% 的患者在儿童时期有结核家族史。

盆腔腹膜结核会有哪些表现？

由于盆腔腹膜结核病变范围广，常累及多个部位，导致临床表现复杂多样，缺乏特异性。

常见症状为腹痛、腹胀、不孕、月经异常以及全身中毒症状，如发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减低。触摸腹部有柔韧感（像揉面一样）。

盆腔腹膜结核的病因是什么？

盆腔腹膜结核常继发于肺结核、肠结核、腹膜结核等。

因为育龄期女性生殖系统功能活跃，血供丰富，因此结核杆菌容易通过血液传播至盆腔，引起生殖器官（输卵管、子宫、卵巢）及盆腔腹膜与子宫周围的结缔组织的炎性病变。

盆腔腹膜结核进展缓慢，原发病灶（如肺结核、肠结核、腹膜结核等）可保持多年无症状，甚至已经愈合。

盆腔腹膜结核怎么诊断？

医生主要通过以下几个步骤诊断盆腔腹膜结核。

• 询问病史：当患者有不孕、月经异常、盆腔积液，伴有低热、盗汗、乏力、消瘦等表现；或有慢性盆腔炎久治不愈；有结核病史或结核病接触史时，均应考虑有生殖器结核和盆腔腹膜结核的可能。

• 体格检查：腹部检查可发现腹部柔韧感或腹水征，可触及无痛性盆腹腔包块，多边界不清，活动欠佳，囊实性感，位置偏高，子宫较小且活动度差。

• 内镜检查：包括腹腔镜和宫腔镜检查。腹腔镜检查可直接观察盆腹腔内的情况，对可疑病灶进行活检。
  盆腔腹膜结核患者可见腹水、盆腔腹膜及双侧输卵管表面满布粟粒状结节、盆腔广泛粘连。
  当患者月经异常及不孕时，应行诊断性刮宫送病理检查和细菌学检查，还可进一步行宫腔镜检查，发现子宫内膜结核感染的可能。

• 影像学检查：

  • 常规行胸腹部 X 线检查，有助于发现原发病灶；
  • X 线盆腔片，常发现盆腔孤立钙化灶，提示既往有盆腔淋巴结核病灶；
  • 盆腔超声检查，可分为积液型、包块型和囊实包块型，包块血流信号不明显；
  • 腹部 CT 及 MRI 检查，更好的显示腹膜增厚、肠管壁增厚、肠系膜网膜粘连、肠系膜网膜腹膜结节等；
  • 子宫输卵管碘油造影，可见输卵管腔多处狭窄呈串珠状或官腔细小、僵直，远端阻塞，病变累及子宫时，可见宫腔变形、粘连、挛缩。
    造影前后应使用抗结核药物，结核活动期应避免该项检查，以防输卵管管腔中的干酪样物质或结核菌带入腹腔，加重感染。

• 实验室检查：

  • 取月经血或宫腔刮出物或腹腔积液行结核分枝杆菌检查，涂片抗酸染色找抗酸杆菌；结核分枝杆菌培养，可确诊结核。
  • 分子生物学方法，可采用聚合酶链反应（PCR）或连接酶链反应（LCR）检测结核分枝杆菌DNA，但可能出现假阳性。
  • 其他如结核菌素皮肤试验（PPD）、红细胞沉降率、血清 CA125 及腺苷脱氨酶等。

腹腔镜对盆腔腹膜结核的诊断有什么价值？

• 可取腹腔积液做结核菌培养；

• 在病变处作活检送病理检查、实验室检查，组织病理学检查是诊断结核的可靠方法；

• 直接观察盆腔情况，发现结核病变部位，可不依靠病理检查结果，根据镜检结果做出诊断；

• 避免不必要的剖腹探查；

• 可作出早期诊断，利于早期治疗。

盆腔腹膜结核应与【哪】些疾病相区别？

• 子宫内膜异位症：患者有不孕、月经失调、低热、盆腔粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经明显，月经量一般较多，诊断性刮宫及子宫输卵管碘油造影有助于明确诊断。

• 非特异性盆腔炎：患者多有分娩、流产、宫内节育器、淋病或急性盆腔炎等病史。
  临床表现以月经量较多最常见，而闭经较少。盆腔腹膜结核者多为不孕，月经量减少甚至闭经，妇科检查可触及结节或包块。

• 卵巢肿瘤：多见与绝经前后的妇女，常无月经过少或闭经，多有腹水、盆腔包块及消瘦，CA125 明显增高。盆腔腹膜结核者多发生于年轻的生育年龄负率，伴不孕，常有低热。
  诊断性刮宫或腹腔镜检查有助于鉴别。可行诊断性抗结核治疗 1～2 周，若患者一般情况好转，CA125 下降，考虑盆腔腹膜结核可能行大。

盆腔腹膜结核怎么治疗？

• 诊断性治疗。对临床高度怀疑，但检查均为获得证据者，可考虑作诊断性抗结核治疗，若诊断性治疗 1 个月无效，需剖腹探查以免延误病情。

• 抗结核药物治疗。为主要治疗方法，治疗原则即早期、联合、规律、适量、全程。
  常用药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺，联合治疗 6～9 个月。推荐两阶段短程药物治疗即前 2～3 个月为强化期，后 4～6 个月为巩固期。

• 糖皮质激素治疗。在强有力的抗结核治疗基础上，早期应用糖皮质激素，可减少炎症渗出、促进炎症和积液的吸收，防止或减少腹腔脏器粘连增厚。
  强的松 30 mg/d，分 3 次服用，逐渐减量至 5 mg/d，维持 1 周后停药，疗程 4～6 周。

• 手术治疗。对诊断不明确的患者，仍主张行腹腔镜检查术或剖腹探查术。根据患者情况制定相应的手术方案，注意术前术后的抗结核治疗。

• 介入治疗。女性盆腔结核常伴有浆液性、血性、化脓性渗液，渗液中含有浆液纤维蛋白或干酪坏死物，有报道采用介入行超声，局部应用异烟肼、地塞米松、左氧氟沙星，治疗效果很好。

• 不孕症的治疗。首先完成抗结核治疗，在使用雌激素 3～6 个月改善子宫内膜情况，然后行腹腔镜采卵，宫腔镜评估宫内情况及松解粘连，待病情平稳，行体外受精-胚胎移植。

盆腔腹膜结核需要手术治疗吗？

盆腔腹膜结核以抗结核药物治疗为首选，一般不作手术治疗。对诊断不明确的患者，仍主张行腹腔镜检查术或剖腹探查术。

手术目的：一是明确诊断；二是彻底清除结核病灶，可以缩短治疗时间，提高结核病的治愈率。为避免手术时感染扩散，术前应作抗结核治疗 1～2 个月。

手术切除范围应根据患者全身情况、局部病灶范围、粘连情况决定。对育龄期妇女应尽可能保留卵巢。

45 岁以上的患者, 无论病情轻重，均宜行全子宫双附件切除术，这样才能全面清除病灶，避免术后复发。

对病情较重，卵巢输卵管致密粘连形成较大包块，手术无法将其分离的病例，则无论年龄大小，均需行全子宫与双附件切除术。

无论采用何种术式，术后患者均需继续抗结核治疗，以巩固其远期疗效。

盆腔腹膜结核什么时候需要手术治疗？

• 已形成盆腔结核性脓肿，药物治疗后复发或包块增大；

• 盆腔包块经药物治疗后缩小但不能完全消退；

• 较大的包裹性积液或大量腹水；

• 伴有部分部完全性肠梗阻；

• 正规足量化疗效果不满意，耐药病灶形成；

• 严重持续性痛经，保守治疗不缓解；

• 持续性窦道。

盆腔腹膜结核的哪些患者不能手术治疗？

• 肺内有活动性结核病灶或其他肺外结核病变；

• 高热；

• 恶病质；

• 直肠或膀胱瘘；

• 盆腔脏器广泛严重粘连。

盆腔腹膜结核患者生活中要注意什么？

盆腔腹膜结核与其他器官结核一样，是一慢性消耗性疾病，机体免疫功能的强弱对控制疾病的发展，促进病灶愈合，防止药物治疗后的复发等起很重要作用，故急性期病人至少需卧床休息 3 个月。

病变受到抑制后可以从事轻度活动，但也要注意休息，增加营养及富于维生素的食物，夜间要有充足睡眠，精神须愉快。

特别对不孕女性更要进行安慰鼓励，解除思想顾虑，以利于全身健康状况的恢复。

盆腔腹膜结核如何预防？

儿童期做好卡介苗接种，家里有结核患者时，要注意隔离和治疗。

若既往有肺结核和肠结核病史，出现原发不孕症、月经稀少或闭经，慢性盆腔炎久治不愈，应及时于医院就诊，行相关检查，一旦确诊是结核病时，应在医院接受正规抗结核治疗。