应力性骨折

应力性骨折是什么？

应力性骨折是骨折的一种特殊形式，这种骨折比较特殊的一点是患者一般没有明显的外伤病史，骨折一般由反复的重力负荷刺激造成（比如田径运动员、芭蕾舞演员）。

所以其发生部位主要集中在力学负荷比较集中的部位，比如股骨颈部（大腿骨）、胫骨的前部、（小腿骨）、脚上的跖骨等。

因为负重不多，上肢相对少见，但也有，比如上肢的肱骨等。

应力性骨折的症状和普通骨折基本接近，比如骨折部位会有疼痛、按压痛；但也有其自身的特点，比如多见于高强度运动人群，骨折主要发生在应力集中部位，疼痛呈现逐渐加重的趋势等。

应力性骨折的治疗总的原则是减轻疼痛，防止病变进一步进展，促进骨折愈合。大部分患者选择非手术治疗效果就不错，少数患者可能需要手术处理。

应力性骨折经过及时处置后一般能痊愈，基本不会遗留后遗症，不影响日常生活。

应力性骨折有哪些表现？

应力性骨折是在反复的外界应力刺激下发生的，而不是由于突然的外伤所导致，所以是在不知不觉中起病的，疼痛感也是由轻到重逐渐加重，在骨折局部会有压痛。

应力性骨折有哪些不同于普通骨折的特点？

因为其发病原因特殊，所以应力性骨折有以下特点：

• 一般发生在高强度运动人群中，比如运动员、芭蕾舞演员、军人等，普通人群也有，但发生较少。
• 下肢的骨头因为负重多，所以应力性骨折发生率比较高，而上肢的骨头则很少见。
• 疼痛由轻到重逐渐进展，早期可能是剧烈活动时疼痛，后期会出现小幅度活动疼痛，最后会进展为不动也痛。
• 和普通的暴力骨折相比，应力性骨折一般不会表现为明显的局部肿胀、淤血和畸形。
• 骨折早期发现时可能是不完全性骨折，但若不进行处理后期有可能会进展为完全性骨折。

应力性骨折风险因素有哪些？

应力性骨折是一种训练过度伤，是多因素共同作用的结果，包括外在因素和内在因素：

外在因素：

1. 训练强度、频率、持续时间突然增加；
2. 在硬地跑跳和训练；
3. 突然更换训练鞋。

内在因素：

1. 曾经发生过应力性骨折；
2. 下肢力线不正，结构排列不齐：如扁平足；
3. 女性比男性更易患应力性骨折；
4. 营养不足：饮食缺乏足够的蛋白质、钙、维生素 D。

应力性骨折更容易在哪些人中发生？

更容易在以下人群中发生：

• 之前有过应力性骨折的病史。
• 活动量突然增加或活动强度突然增大。
• 低体重指数（BMI），营养不良。BMI = 体重（kg）÷ 身高²（m²）。目前的研究认为，BMI 低的人可能有较低的肌肉和脂肪含量，肌肉含量低容易在运动中形成不良姿势，增加某个部位骨骼承受的应力，而脂肪含量低可能造成身体各个部位对应力的缓冲功能减弱。这两点都容易导致应力性骨折。
• 骨质量较差，如骨质疏松。
• 长期使用糖皮质激素类药物，可导致骨质量变差。

应力性骨折怎么诊断？

因为应力性骨折是在不知不觉中发生的，容易造成诊断延迟，导致完全性骨折移位等严重后果，所以早期诊断很重要。

医生主要是结合病史、症状、体征及影像学检查，来确定是否存在应力性骨折。

• 病史：医生会询问可疑患者有无应力性骨折的危险因素，比如患者职业，近期是否有运动量或运动方案的改变，既往有无骨骼发育相关的问题。
• 症状：医生会询问可疑患者有无上面提到的那些应力性骨折的症状。
• 体征：医生可能会发现患者局部疼痛部位有明显的压痛，但一般不会出现明显的肿胀、瘀斑和畸形。部分发病时间较长的患者，在局部疼痛部位会有类似骨突起的局部肿块。音叉震动试验可以诱发骨折部位的疼痛，这是应力性骨折比较特殊的一个体征。
• 影像学检查：包括 X 片、CT、磁共振（MRI），可以确诊有无骨折。其他检查方法，比如骨显像，目前用的不多。

应力性骨折的影像学检查，X 片、CT、MRI 各有哪些优缺点？

• X 片：优点是「肯定能力」比较好，X 片上如果出现了骨折，那基本就可以确定骨折。其缺点是「否定能力」比较差，X 片检查没发现有骨折，也不能完全排除应力性骨折的存在。
  X 片检查费用低，设备要求低，基本上在所有医院都能完成。
• CT：CT 可以简单理解为 X 片检查的升级版，看骨头更全面、清晰，但辐射也多一点。
• MRI：敏感性更好，可以反应骨头内部是否存在软组织肿胀、骨头挫伤等情况。无辐射，较昂贵。

可以做个简单类比，X 片就是一张 2D 照片，看不到骨头的全貌；而 CT 有点类似骨头的 3D 模型，看得比较全面；而 MRI 除了能看到骨头的情况之外，还可以看到骨头里面的相关情况。

一般医生会按照以下顺序推荐检查：首选 X 片或 CT；若无法确诊，又高度怀疑应力性骨折，可以再做 MRI。

应力性骨折应该看什么科？

骨科。

应力性骨折急性期该怎么治疗？

急性期指的是小腿疼痛、肿胀、触之发热、影响行走的时期，治疗目标以消肿止痛为主，以下列举了急性期的处理方法：

1. 急性期需要休息，停止活动，避免跑步、爬楼梯、跳跃等运动，严重的情况下使用拐杖限制负重，防止损伤进一步恶化；
2. 对疼痛部位进行冰敷，将装有冰水混合物的冰袋（或塑料袋）置于患处，在冰和皮肤之间放一块薄布，防止冻伤造成皮肤损伤。每次冰敷 15～20 分钟，每 2 小时冰敷一次，每天冰敷 4～5 次；
3. 在患侧大腿下方放 1～2 个枕头，将大腿抬高，高于心脏水平，促进血液回流；
4. 疼痛严重时，可以在医师的指导下使用非甾体类抗炎药，如布洛芬。

应力性骨折怎么治疗？

总的原则是减轻疼痛，防止病变进一步进展，促进骨折愈合。

治疗方法包括保守治疗（比如禁止负重，卧床休息，石膏固定等）和手术治疗（主要是骨折内固定等）。

具体的治疗方案，依据患者对治疗效果的预期、年龄、骨折部位、骨折严重程度、其他影响骨折愈合的因素等，进行综合决策。大部分患者选择保守治疗效果不错，少数患者可能需要手术处理。

应力性骨折如何根据骨折部位的危险程度来选择治疗方案？

骨折部位不同，危险分级也不同。

• 低危骨折部位主要包括：第 2 和第 3 跖骨干、胫骨干后内侧、腓骨、肱骨近端或肱骨干、肋骨、骶骨及耻骨支。
• 高危骨折部位主要包括：腰椎弓峡部、股骨头、股骨颈、髌骨、胫骨前皮质、内踝、距骨、足舟骨、靠近足底外侧的第 4 跖骨近端、第 5 跖骨干近端、第 2 跖骨基底部。

低危部位的骨折，一般保守治疗就可以让骨折愈合。高危部位的骨折，仍可以首选保守治疗，保守治疗无效时，就需要手术治疗了。

应力性骨折保守治疗具体有哪些措施？

• 骨折部位保护：轻微应力性骨折，应避免负重，扶枴行走；而较为严重的应力性骨折，需采取石膏或支具固定。
• 止痛：首选 NSAID 类止痛药，如依托考昔、塞来昔布、布洛芬、洛索洛芬、佛比洛芬、双氯芬酸等。
• 避免剧烈活动：剧烈活动往往是应力性骨折的诱因，所以避免剧烈活动可以有效治疗应力性骨折。
• 使用促进骨生成的药物：骨质疏松、骨量减少等会降低骨头强度，易发生应力性骨折，补充钙片、维生素 D，使用双磷酸盐类药物等，可以治疗骨质疏松。老龄患者需注意，应用双磷酸盐类药物反而容易导致股骨外侧的非典型骨折（应力性骨折一种）。

应力性骨折手术治疗有哪些措施？

手术治疗方案主要是内固定术，固定方式和普通骨折一致。

应力性骨折如何康复治疗？

康复治疗包括调整活动、理疗和康复训练。调整活动是治疗和阻止应力性骨折发展的首要措施，适当休息、减少刺激才能让骨骼有时间愈合；各种理疗手段可以减轻患者痛苦、加速骨折愈合；康复训练是把患者从病床送回运动场的关键手段。

1. 调整活动：停止导致疼痛的高冲击力活动，如跑、跳，可以进行不引起症状的低冲击力交叉训练，包括游泳、椭圆机、自行车等，不要完全卧床休息；
2. 理疗：急性期通过冷疗镇痛，可以使用装有冰水混合物的冰袋进行冰敷，每次冰敷 15～20 分钟；急性期后通过使用热疗减轻肿胀和僵硬，可以使用热毛巾热敷或暖宝宝；可以去康复科或康复中心进行超声波、冲击波治疗，以促进骨折愈合，加快恢复。
3. 康复训练：牵拉和放松小腿周围的紧张肌肉（如比目鱼肌、胫骨后肌），加强薄弱肌肉（如小腿肌肉、臀肌），具体训练应根据评估结果做针对性训练。
   其他部位如上肢、腰腹、健侧下肢正常训练，防止体能下滑。当疼痛和压痛完全消除后，开始渐进性跑步训练。

应力性骨折可以使用哪些理疗？

1. 超声波：对完全性骨折效果较好，低强度脉冲超声理疗可刺激骨愈合，加速修复过程，减少治疗时间，而高强度脉冲超声波显著抑制胶原蛋白合成，不利于愈合 ^[4]。

2. 冲击波：对于骨不连或骨折延迟愈合有较好效果 ^[3]，一般用于其他保守治疗 6 周无效时 ^[4]。冲击波主要是通过机械波造成「微骨折」后激活生长因子、促进微血管形成达到治疗较果，故治疗早期冲击波对骨折处是一种破坏，不用于早期治疗。

应力性骨折的患者在饮食上要注意什么？

• 荤素搭配合理，如果是素食主义者的话，注意多吃大豆类来补充蛋白；
• 可以喝牛奶的话，注意保证每天 300 mL 牛奶，避免缺钙；
• 注意多吃水果、蔬菜；
• 尽量不喝酒。

应力性骨折患者还可以跑步么？

可以。

应力性骨折患者可以回归跑步，但是需要满足 3 个条件：一是要在急性期（疼痛肿胀消退）过后，二是要配合康复训练和理疗，三是要执行渐进性跑步计划。

渐进性跑步计划指的是「walk to run」，从走到跑，逐渐增加跑步时间和距离。康复初期可以先在跑步机上行走，逐渐快走，过渡到慢跑，每隔一天可慢跑 15 分钟，每周增加 5 分钟，其后逐步增量。当活动时间增加到可以无痛且舒适地慢跑 40 分钟后，即可增加长跑距离，每周可递增 10%。

以上跑步时间和距离的增加必须在没有症状的情况下，如果跑完第二天发现疼痛肿胀，说明目前还不适应这个阶段的强度，可以休息几天后，再减量跑步，适应后逐渐递增。

应力性骨折患者吸烟影响愈合么？

影响 ^[4]。
研究证明尼古丁对骨细胞增殖有直接抑制作用，导致骨折愈伤组织成熟度降低，吸烟者骨折的风险是不吸烟者的 2～6 倍，并且吸烟患者比不吸烟患者要多花 62% 的时间痊愈。

应力性骨折可以预防吗？

应力性骨折在日常生活中是可以预防的。主要预防措施有：

• 需要剧烈活动的人，要掌握运动技巧，注意正确的运动姿势。运动时穿戴合适的设备，比如软硅胶垫跑鞋等。
• 长期口服糖皮质激素类药物的患者，需要使用药物预防骨质疏松，并定期检测骨密度。
• 有骨量减低或骨质疏松的患者，要坚持补充钙片及维生素 D，并在医生指导下进行抗骨质疏松治疗。
• 体型过瘦者要适度增加体重，维持 BMI 在正常水平。