胆道镜

胆道镜是什么？

胆道镜是用于观察和治疗胆管内病变的内窥镜，可以在直视下观察和处理胆管病变，向上可看到肝内胆管，向下可见到胆总管下端的十二指肠乳头，甚至可进入十二指肠内。是胆道外科疾病主要诊疗手段之一。胆道镜已由硬质胆道镜、纤维胆道镜，发展到目前的电子胆道镜，操控更灵活、视野更宽阔、影像更清晰。

胆道镜有哪些应用？

胆道镜多用于发现胆管腔内及胆管上皮的病变，可以观察胆管黏膜是否充血、水肿、糜烂、有无结石等，还可以观察有无出血、肿瘤甚至寄生虫，必要时可夹取胆管组织做病理检查。
同时，胆道镜也可通过取石网篮套取结石，或者通过碎石装置击碎后取出，还可以实施光动力、射频消融等方法治疗胆道恶性肿瘤。所以，胆道镜是胆道外科实施检查及治疗的有力武器。

胆道镜检查及治疗有哪几种类型？各有哪些优缺点？

按照应用时机，胆道镜操作可分为术前、术中和术后应用三类。

• 术前胆道镜操作，包括经皮经肝胆道镜、经口胆道镜。

• 经皮经肝胆道镜是在 B 超引导下经腹壁、肝脏穿刺胆管后，建立进镜通道进而完成检查和治疗，该技术优点在于可在不经过自然通道（经口）或手术通道（术中或术后）即可进入胆道系统，人工建立一条通路进入胆道，缺点是需要联合超声、内镜等多种技术，且难度高、过程复杂、耗时长，并发症发生率高。

• 经口胆道镜又称为十二指肠子母镜，操作时在胃镜或十二指肠镜内插入子镜，子镜通过十二指肠镜进入胆管并做相应诊断和治疗，优点是经口入镜，实现胆道内直视下检查和操作。缺点是技术操作复杂，是目前最为复杂的消化内镜技术。

• 术中胆道镜操作：最常见的是腹腔镜下胆总管探查取石（LCBDE），已成为治疗胆总管结石最常用的术式，优点是创伤小恢复快，取石效果确切，缺点是仅适用于胆总管梗阻、增宽（一般要求直径超过 1 cm）的病人。

• 术后胆道镜操作：最常见的是经 T 管窦道取石，这是胆道镜应用最广的方式，既往接受胆道探查手术、留置 T 管的病人，在术后 4～6 周后行经 T 管胆管造影（经T管向胆管内注射造影剂，通过 X 线平片观察胆管成像情况），如显示有残余结石，可行经T管窦道胆道镜取石。此外，对于胆道恶性肿瘤患者，可经 T 管窦道在胆道镜直视下进行射频消融、光动力治疗、支架置入等局部治疗，以解除胆道梗阻、改善肝功能及消化功能。

胆道镜在什么情况下需要做？

• 肝内胆管结石引起症状（腹痛、发热等）或者累及的肝段、肝叶萎缩，以及肝外胆管结石的病人，可选择行经皮经肝或者术中胆总管探查取石。

• 检查肝内外胆管有无肿瘤。

• 术后 T 管造影提示残余结石。

• 胆道出血的定位和止血。

• 怀疑存在胆道蛔虫及异物。

• 肝移植术后胆道并发症。

• 胆道畸形。

胆道镜检查或治疗在哪些情况下禁止做？

胆道镜是一种微创操作，对患者状况的要求不及外科手术高，但也有其禁忌证：

• 有明显出血倾向、凝血功能异常者：此类病人在接受有创诊疗过程后可能发生出血风险。

• 心肺功能不全的病人：此类病人接受胆道镜过程中或之后可能加重心肺功能不全，甚至心肺衰竭。

• 急性胆道感染期间：急性胆道感染期间行胆道镜检查可能因刺激胆管加重感染，且急性炎症期的胆管充血水肿，影响观察和操作效果。

胆道镜检查或治疗在哪些情况下最好不要做？

• 术后时间短，在胆道引流管周围未形成牢固窦道。

• 肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。

• 长期应用激素者。

• 严重糖尿病病人。

• 重度营养不良者。

胆道镜诊疗前患者需要禁食吗？

患者通常不能在经皮经肝、经 T 管窦道胆道镜取石前 4～8 小时内经口进食。在需全麻的手术(如 LCBDE )前 2 小时可摄入清流质（纯水、葡糖糖或电解质溶液）。

胆道镜诊疗患者若是长期口服药物的慢性病人，检查前还能继续服药吗？

大多数的药物可持续应用到接受胆道镜诊疗前，只需 1 口水送服。但有些药物需要在检查前调整，如降糖药应随进食减少而减量。长期服用抗凝药物、抗血小板药物等病人，应在心血管内科、血液科等相关科室医师的指导下适当减量或暂停使用药物。

胆道镜检查前除了上述注意事项外，还需要注意什么？

• 胆道镜诊治前应常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能检查及传染性疾病的筛查。常规行腹部超声检查和T管造影，必要时行肝脏 CT、MRCP 或胆道三维可视化模型重建。

• 胆道镜操作如存在复杂性肝胆管结石、操作时间长等因素应预防性应用抗生素。

胆道镜诊疗可以在行腹部手术治疗后，立即进行吗？

关于术后胆道镜诊治时机的选择，需综合考虑，具体如下：

• 开腹手术后至少 6 周才可行胆道镜诊治，腹腔镜手术后至少 8 周才可行胆道镜诊治。

• 高龄（≥ 70 岁）、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等的病人如行胆道镜诊治，须手术后至少 12 周才可进行。

• 肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常者，应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查。

• 急需行胆道镜诊治的病人可权衡利弊后酌情提前。

胆道镜诊疗后可能出现哪些并发症？

胆道镜操作相关的并发症包括急性胆管炎（与胆管内冲洗有关），急性胰腺炎（操作中刺激十二指肠乳头或胰腺），以及操作相关的胆道出血、胆道穿孔、胆汁漏等。

胆道镜诊疗并发症的症状有哪些？应如何处理？

• 急性胆管炎病人往往出现「寒战、发热、黄疸」三联征，一旦发生应立即应用抗生素治疗，同时禁食禁饮，行护肝退黄、营养支持等治疗。

• 急性胰腺炎的病人大多表现为剧烈的上腹痛，往往伴有恶心、呕吐，血淀粉酶水平可异常升高。病人需立即禁食、补液支持治疗，尽快行腹部 CT 评估胰腺炎严重程度。

• 胆道出血的病人可表现为持续的黑便、血便，伴有腹胀、乏力、心率快血压低等症状，病人需禁食、补液，纠正凝血功能，必要时输血治疗，如持续出血，可能需再次行胆道镜探查甚至开腹手术止血，或在 DSA 下栓塞出血动脉。

• 胆道穿孔和胆汁漏的病人往往表现出逐渐加重的胆汁性腹膜炎，即腹痛拒按、发热等症状，一旦发现应尽快施行 ERCP 下胆道支架置植入或开腹手术。

总之，术前良好评估、术中规范操作、术后正确处置可以避免或减少并发症的发生。

胆道镜多作为胆道结石的一种治疗手段，那么，什么情况下可以认为胆道结石取干净了呢？

胆管结石取净的具体标准如下：

• 胆道镜检查未发现肝内外胆管结石。

• 超声、CT 或 MRCP 检查未见结石征象。

• T 管造影胆管系统显影充分，未见明显充盈缺损。

胆道镜操作可以在门诊完成吗？

开腹或腹腔镜下胆总管探查取石术需要在全身麻醉下进行，因此需评估全身状态后实施外科手术治疗，一般应在层流手术间进行。
经皮经肝胆道镜，以及经 T 管窦道探查取石术时，患者仅需适当镇静镇痛，操作过程中患者都处于清醒状态，因此可在门诊内镜室完成。